Το φαινόμενο του καταναλωτισμού στην υγεία

Το φαινόμενο του καταναλωτισμού στην υγεία

Από τον Παναγιώτη Χριστοδούλου

Η φύση και η ερμηνεία του αγαθού υγεία απασχολεί χρόνια τις κοινωνικές επιστήμες. Στο καπιταλιστικό σύστημα παραγωγής, η ένταξη των υπηρεσιών φροντίδας υγείας στην αγορά, δημιούργησε το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Η προκλητή ζήτηση δημιούργησε το φαινομενικά παράδοξο φαινόμενο  της ταυτόχρονης αύξησης της προσφοράς και των τιμών. Ιδιαίτερα στην Ελλάδα, τα κενά του συστήματος υγείας και η έλλειψη κανόνων οδήγησε στη διεύρυνση του φαινομένου, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων. Η πρώτη προσπάθεια για τον εξορθολογισμό των οικονομικών έγινε με την έλευση της οικονομικής κρίσης. Δύο κομβικά μέτρα ήταν η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και η θεσμοθέτηση των clawback και rebate. Τα μέτρα αυτά όμως ουσιαστικά μετακύλησαν την προκλητή ζήτηση από τα ταμεία στους ιδιώτες και δεν έλυσαν το πρόβλημα. Το τελευταίο διάστημα εμφανίσθηκαν πιο πολύπλευρες αναλύσεις για την προκλητή ζήτηση ώστε να μπορέσει να αντιμετωπιστεί το φαινόμενο στην κάθε αιτία του. Στόχος η αποσύνδεση της φροντίδας υγείας με τον καταναλωτισμό μέσω κυρίως της αναβάθμισης του ρόλου του ασθενή.

Σύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας 《υγεία είναι η κατάσταση πλήρους φυσικής, διανοητικής και κοινωνικής ευεξίας, όχι απλώς η απουσία ασθένειας》. Ο ορισμός  δεν αφορά τη φύση του αγαθού υγείας, δηλαδή είναι εμπορεύσιμο ή δημόσιο; Είναι αλήθεια ότι η υγεία δεν είναι εύκολο να ποσοτικοποιηθεί ή να μετρηθεί. Υπάρχει η δυνατότητα όμως να γίνει μια βοηθητική διάκριση μεταξύ υγείας και φροντίδας υγείας. Η υγεία συνιστά θεμελιώδες αγαθό ενώ η φροντίδα υγείας είναι εμπορεύσιμο αγαθό, το οποίο περιλαμβάνει  υπηρεσίες και αγαθά που αποτελούν αντικείμενο συναλλαγής (Ματσαγγάνης, 1999).

Εφόσον λοιπόν ένα ουσιώδες στοιχείο που αφορά την υγεία, εντάσσεται στην ανταλλακτική σφαίρα, αποτελεί κομμάτι της παραγωγικής διαδικασίας, τότε η υγεία εν μέρει υπόκεινται στους κανόνες της αγοράς. Ο καταναλωτής έχει ως στόχο την βέλτιστη επιθυμητή κατάσταση υγείας για τον εαυτό του ή την οικογένεια του και για να το πετύχει απευθύνεται στους επαγγελματίες υγείας για την παρεχόμενη φροντίδα. Συνέπεια του παραπάνω είναι να εμφανίζονται  φαινόμενα  που αφορούν την αγορά όπως ο ανταγωνισμός. Παρότι η κατανάλωση της φροντίδας υγείας μοιάζει με τα υπόλοιπα αγαθά, καθώς εξαρτάται από το εισόδημα, τις προτιμήσεις και τις σχετικές τιμές, παρουσιάζει σημαντικές διαφορές λόγω της ασυμμετρίας πληροφόρησης και της αβεβαιότητας

Στην παροχή φροντίδας υγείας λοιπόν δεν υπάρχει η κυριαρχία του καταναλωτή: ο ασθενής δεν έχει την ίδια γνώση   με τον πάροχο γιατρό. Δημιουργείται μια σχέση στην οποία η επαγγελματική εμπορευματική φύση του πάροχου υγείας υπερισχύει της λειτουργηματικής φύσης της εργασίας του. Στον ευαίσθητο χώρο της υγείας η διαπίστωση αυτή γεννά ηθικές και οικονομικές παρενέργειες όσον αφορά το πως παράγεται κέρδος, με τι επιλογές, πια όρια και με τι κόστος.

Φρένο στο φαινόμενο του ασύμμετρου καταναλωτισμού στον τομέα των υπηρεσιών υγείας προσπάθησε να βάλει η ασφάλιση. Παρόλαυτα διάφορες μορφές ασφάλισης δεν κατάφεραν να δώσουν λύση στο πρόβλημα. Για παράδειγμα στο ελληνικό μοντέλο ασφάλισης (μεικτό μοντέλο δημόσιας υγείας και συμβάσεων του δημοσίου με ιδιώτες παρόχους) αν και υπήρχε τις δεκαετίες 80 και 90 πλήρης σχεδόν κάλυψη των πολιτών, το κόστος διευρυνόταν δυσανάλογα (Τσαλίκης, 1998). Η αναντιστοιχία αυτή στο σύστημα υγείας έγινε εμφανής με το ξέσπασμα της οικονομικής κρίσης όπου η απότομη κατάρρευση των οικονομικών μεγεθών, τόσο του δημοσίου όσο και των πολιτών, οδήγησαν στην όξυνση των ανισοτήτων και στον αποκλεισμό μερίδας ασθενών από την φροντίδα υγείας (Gerdtham και Johnson 2000) .

Η μεταρρυθμιστική πολιτική οφείλει να μην απαντά μόνο σε πρόσκαιρα ερωτήματα αλλά να αντιμετωπίζει διαχρονικά τα αίτια. Κομβικής σημασίας είναι η μελέτη του φαινόμενου της προκλητής ζήτησης.

Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης

Μια παρενέργεια που παρατηρείται στην παροχή φροντίδας υγείας είναι το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας είναι η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί σε υπαρκτές ανάγκες υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες, ο πιο σημαντικός εκ των οποίων είναι ο ίδιος ο γιατρός, που προκαλεί αύξηση της ζήτησης των ιατρικών υπηρεσιών, με σκοπό την άμεση ή έμμεση αύξηση των αποδοχών του (Τούντας, 2007). Διαγραμματικά το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης απεικονίζεται στο Διάγραμμα 1 που ακολουθεί.


Διάγραμμα 1. Προκλητή ζήτηση

Στο διάγραμμα ο άξονας P συμβολίζει την τιμή των υπηρεσιών φροντίδας υγείας, ο άξονας Q συμβολίζει την ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών φροντίδας υγείας, οι καμπύλες S1 και S2 συνιστούν τις καμπύλες προσφοράς, ενώ οι καμπύλες D1 και  D2 συνιστούν τις καμπύλες ζήτησης. Αν αυξηθούν οι γιατροί, δηλαδή η ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών (Q) τότε η καμπύλη προσφοράς (S1) θα μετατοπιστεί (S2). Το σημείο Α αντιπροσωπεύει το αρχικό σημείο ισορροπίας όπου ζήτηση και προσφορά είναι ίσες. Το σημείο Β αντιπροσωπεύει το νέο σημείο ισορροπίας μετά την μετατόπιση της καμπύλης προσφοράς. Στα σημεία ισορροπίας δεν εμφανίζεται το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Παρατηρείται ότι σε αυτή την περίπτωση μειώνεται η τιμή των παρεχόμενων υπηρεσιών. Οι γιατροί για να διατηρήσουν ή να αυξήσουν τα έσοδα τους πρέπει να αυξήσουν τη ζήτηση, γεγονός που δημιουργεί το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης.  Η μετατόπιση της καμπύλης ζήτησης από D1 σε D2 αυξάνει αντί να μειώνει τις τιμές με ταυτόχρονη αύξηση της προσφοράς, που αντιπροσωπεύει το σημείο C.

Συμπεραίνεται από τα παραπάνω ότι οι γιατροί, εφόσον λαμβάνουν οι ίδιοι για λογαριασμό των ασθενών αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία, είναι πιθανόν να ορίσουν θεραπεία ή διαγνωστικές εξετάσεις υψηλότερου κόστους από αυτές που θα επέλεγε ο ασθενής αν είχε την τέλεια γνώση και πληροφόρηση. Αυτό διευκολύνει τους γιατρούς να προσφέρουν διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας (περισσότερες επισκέψεις και εξετάσεις) και υψηλότερου κόστους, στα συστήματα ασφάλισης με αμοιβή κατά πράξη. Όταν μάλιστα οι ασθενείς έχουν πλήρη ασφαλιστική κάλυψη, ο συνδυασμός προκλητής ζήτησης και ηθικού κινδύνου επιτείνει το πρόβλημα (Αλετράς et al., 1999).

Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης μπορεί να αντιμετωπιστεί με μια σειρά μέτρων που στοχεύουν στη μέθοδο της ασφαλιστικής κάλυψης, όπως ο σφαιρικός προϋπολογισμός για τη δημόσια παρεχόμενη υγεία με έλεγχο των συμβάσεων, η πλήρης δημόσια υγειονομική κάλυψη, το όριο στις επισκέψεις και στις αμοιβές στην αποζημίωση κατά πράξη. Είναι σαφές ότι σε κάθε σύστημα υγείας και ασφάλισης απαιτείται ο αντίστοιχος έλεγχος με τις αντίστοιχες δικλείδες ασφαλείας για την αποφυγή της υπερβολικής κατανάλωσης πέρα από το κοινωνικό άριστο επίπεδο (Υφαντόπουλος, 2006). Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως όμως η επικοινωνία του καταναλωτισμού με την υγεία, δημιούργησε κενά στο εκάστοτε ασφαλιστικό σύστημα.

Στην Ελληνική πραγματικότητα ο ημιτελής νόμος ίδρυσης του Εθνικού Συστήματος Υγείας απέτυχε να δημιουργήσει ένα δημόσιο σύστημα πρωτοβάθμιας περίθαλψης (Liaropoulos, 2008). Το ρόλο αυτό ανέλαβε ο ιδιωτικός τομέας στον οποίο όμως το κράτος επέλεξε να μην παρέμβει ώστε να θέσει κανόνες. Δημιουργήθηκε με αυτό τον τρόπο μια πληθώρα ιδιωτικών ιατρείων και εργαστηρίων το οποίο για χρόνια έδρασε με όρους καρτέλ. Η αυξημένη προσφορά δεν οδήγησε σε πτώση των τιμών: οι ιατρικοί σύλλογοι όριζαν ένα κατώτερο επίπεδο χρέωσης και στη συνέχεια πρακτικά ο καθένας χρέωνε ότι επιθυμούσε (Kaitelidou et al., 2012b) (σε σύνδεση με το διάγραμμα πρόκειται για τη μετατόπιση στην καμπύλη D2 και το σημείο C που ορίζει την προκλητή ζήτηση).

Η μη ελεγχόμενη λειτουργία του ελεύθερου ανταγωνισμού δημιούργησε και υπόγειες επικοινωνίες μεταξύ των επαγγελματιών υγείας, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων. Οι επαγγελματίες υγείας στηριζόμενοι στο γεγονός ότι τα ταμεία αποζημίωναν τις ιατρικές πράξεις (και όχι ο πολίτης) συνταγογραφούσαν περισσότερες από τις απαιτούμενες διαγνωστικές εξετάσεις, με αποτέλεσμα να χρεώνονται υπερβολικά τα ταμεία και το κράτος (Davaki and Mossialos, 2005). Στα νοσοκομεία η έλλειψη συγκεκριμένων πρωτοκόλλων οδήγησε επίσης στη χρήση υπερβολικού αριθμού διαγνωστικών εξετάσεων, καθώς με αυτό τον τρόπο ο γιατρός ένιωθε περισσότερο ασφαλής ως προς τη διάγνωση (Economou, 2010).

Ο τρόπος αυτός της άναρχης ανάπτυξης του ιδιωτικού τομέα υπηρεσιών φροντίδας υγείας στην Ελλάδα, δημιούργησε προκλητή ζήτηση υπηρεσιών για τρεις σχεδόν δεκαετίες, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων και του κρατικού προϋπολογισμού (Τραγάκης και Πολύζος, 1998). Οι πρώτες μεταρρυθμίσεις πάνω στα διεθνή πρότυπα των διεθνών πρωτοκόλλων και της ηλεκτρονικής καταχώρησης, πραγματοποιήθηκαν με άτακτο και βιαστικό τρόπο, λίγο μετά την οικονομική κρίση.

Μεταρρυθμίσεις εν μέσω οικονομικής κρίσης

Η οικονομική κρίση και οι εφαρμοζόμενες μνημονιακές πολιτικές στον ελληνικό κοινωνικό σχηματισμό είχαν απολήξεις στο χώρο της υγείας, καθώς οι κυβερνήσεις από το 2010 και μετά προσπαθούσαν να εξορθολογήσουν σε σύντομο χρόνο τα οικονομικά της υγείας στοχεύοντας το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Δύο μέτρα που πάρθηκαν ως αντιστάθμισμα την περίοδο της οικονομικής κρίσης είναι τα εξής:

  • Η θεσμοθέτηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης με βάση τη δραστική ουσία (και όχι την εμπορική ονομασία), την υποχρεωτική αναγραφή ασθενειών με βάση το συστήμα ICD-10 με δυνατότητα χρήσης γενόσημων φαρμακευτικών σκευασμάτων με ταυτόχρονη αύξηση της συμμετοχής του ασφαλισμένου επί της αγοράς του σκευάσματος σε περίπτωση  επιλογής του πρωτότυπου.
  • Η θεσμοθέτηση του clawback (επιστροφή) και του rebate (έκπτωση), δηλαδή η, με αναδρομική ισχύ από το 1991, επιστροφή δαπανών που υπερέβαιναν ένα όριο με ταυτόχρονη οριζόντια περικοπή επί της αμοιβής των δαπανών.

Η εφαρμογή των μέτρων clawback/rebate έγινε με αναδρομική ισχύ και χωρίς να υπολογιστούν οι ιδιαιτερότητες γεωγραφικών χώρων  και ειδικοτήτων που αναγκαζόταν λόγω έλλειψης προσωπικού να υπερβούν τα όρια (Χιόνη, 2013). Η χρήση γενόσημων πραγματοποιήθηκε χωρίς την συντεταγμένη ενημέρωση του γενικού πληθυσμού και κυρίως χωρίς την ύπαρξη αξιόπιστων κριτηρίων πιστοποίησης των σκευασμάτων (Καθημερινή, 2015). Η μορφή και η λειτουργία της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης δε διευκόλυνε ουσιαστικά τον πολίτη αφού δεν είχε, λόγω των παραπάνω, ουσιαστικό δικαίωμα επιλογής και μάλιστα επιβαρυνόταν για αυτό. Η δυνατότητα επιπλέον του γιατρού να αναφέρει προαιρετικά την εμπορική ονομασία, μάλλον δε βοήθησε να περιοριστεί ο ρόλος των φαρμακευτικών εταιριών.

Την ίδια στιγμή δεν προέκυψε εξορθολογισμός των οικονομικών καθώς η σχέση που αναπτύχθηκε στην πληρωμή και αποπληρωμή των δαπανών από τους χρήστες, τους συμβεβλημένους και τους ασφαλιστικούς οργανισμούς δημιούργησε σύγχυση και επιπλέον επιβαρύνσεις (Κυριόπουλος, Μπεαζόγλου, 2001). Το κομβικό στοιχείο είναι η επιβάρυνση με τον ένα ή άλλο τρόπο, είτε των επαγγελματιών υγείας (ΙΣΑ, 2014) είτε των πολιτών, με την ταυτόχρονη έλλειψη δημόσιων υποδομών, γεγονός που εξηγεί την εμφάνιση δομών αλληλεγγύης σε όλη τη χώρα: η  μείωση των  πόρων στην περίοδο μετά το 2010 έχει εντείνει την ανισορροπία μεταξύ προσφοράς/ ζήτησης υπηρεσιών υγείας, η  οποία  επιτείνεται  και  εξαιτίας  της  μείωσης  της  ιδιωτικής  δαπάνης. Είναι  αξιοσημείωτο ότι η ιδιωτική δαπάνη υγείας ιστορικά και παραδοσιακά συνιστά το «εισιτήριο» ευχερούς πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας με μικρό κόστος χρόνου. Η αποσύνθεση του μηχανισμού αυτού οδήγησε κυρίως τα ευπαθή τμήματα του πληθυσμού να αδυνατούν να έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες φροντίδας υγείας (Κυριόπουλος, 2013).

Πράγματι οι δημόσιες δαπάνες για την υγεία μειώθηκαν από 7% το 2009 σε 5,9% το 2011 και σε 5,5% το 2012 οδηγώντας σε δυσκολίες τους πολίτες, δηλαδή χωρίς να βελτιώνεται η παροχή υπηρεσιών (Λιαρόπουλος, 2013). Οι μεταρρυθμίσεις όχι μόνο δεν κατάφεραν να εξαλείψουν το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, αλλά το επέτεινε καθώς οδήγησε σε περαιτέρω ανεξέλεγκτη ιδιωτικοποίηση της υγείας, λόγω της κατάρρευσης του Εθνικού Συστήματος Υγείας (Νιάκας, 2013). Στην περίπτωση της εξοικονόμησης πόρων μέσω της συνταγογράφησης γενόσημων ουσιών, το κόστος μειώθηκε σε σημαντικό βαθμό όπως την τριετία 2009-2011 (Κοντοδημόπουλος et al., 2013). Παρόλαυτα οι ιδιωτικές δαπάνες για την αγορά φαρμακευτικών προϊόντων αυξήθηκαν εις βάρος των δαπανών για τις υπηρεσίες ιατρικής φροντίδας (Καραγιάννη, 2014). Ουσιαστικά η προκλητή ζήτηση μεταφέρθηκε από τον τομέα των υπηρεσιών φροντίδας υγείας στην φαρμακευτική αγορά, από τα ταμεία στον ιδιώτη. Στο σύνολο δηλαδή δεν αντιμετωπίστηκε το φαινόμενο στη ρίζα του, απλώς μετέβαλε ένα στατιστικό δείκτη υγείας.

Καταλήγοντας τα δύο αυτά μέτρα με την αποσπασματικότητα του χαρακτήρα τους, την εφαρμογή τους χωρίς την ενημέρωση του κοινού των πολιτών στο οποίο απευθύνονταν και την αποκλειστική μέριμνα τους για την επίδραση σε δείκτες και όχι σε πρακτικές, δεν είχαν ουσιαστική επίδραση στο φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Περισσότερο δυσχεραίναν τελικά τους πολίτες παρά αντιμετώπισαν τον καταναλωτικό κορεσμό στην υγεία. Το ερώτημα όμως του πως είναι δυνατόν να υπάρξει παρέμβαση στην προκλητή ζήτηση παραμένει.

Επανεξέταση του φαινομένου της προκλητής ζήτησης

Το άρθρο A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand (Labelle et al., 1993) πραγματεύεται τη συζήτηση χρόνων γύρω από το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Οι αρχικές θεωρητικές μελέτες πάνω στο φαινόμενο προκάλεσαν αντιδράσεις στους κύκλους των επαγγελματιών υγείας, καθώς ισχυριζόταν ότι οι τιμές θα μπορούσαν να είναι κατά πολύ χαμηλότερες. Περαιτέρω έρευνες σε ένα πλήθος χωρών δεν κατέληξαν σε κοινά συμπεράσματα, καθώς πολλές φορές η ερμηνεία των αποτελεσμάτων βασιζόταν όχι στα στατιστικά δεδομένα αλλά σε ιδεολογικές απόψεις (Reinhardt, 1985) ή σε σύγκριση ανομοιογενών μεγεθών (Fuchs, 1986; Pauly, 1988). Το συγκεκριμένο άρθρο παρατηρεί ότι οι προγενέστερες έρευνες δε λάμβαναν υπόψη τους την αποτελεσματικότητα των ιατρικών πράξεων ως προς την υγεία των ασθενών.

Παρατηρείται το γεγονός ότι πολλές από τις προαναφερθείσες έρευνες δεν ορίζουν καν επακριβώς το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης. Ανάμεσα στις αρθρογραφίες που ασχολούνται με τον ορισμό, αναπτύσσονται δύο αντικρουόμενες απόψεις: μια αρνητική που ορίζει το φαινόμενο ως αρνητικό υπό την έννοια ότι οι επαγγελματίες υγείας εκμεταλλεύονται την ανάγκη των ασθενών για υγεία υπερτιμώντας τις τιμές, και μια θετική στην οποία η ερμηνεία του φαινομένου βασίζεται στις ικανότητες των επαγγελματιών υγείας και όχι στην τάση τους για κερδοφορία. Ουσιαστικά όμως η δεύτερη άποψη δε συγκροτείται ως θετική, αλλά ως μη αρνητική. Η συγκροτημένη κριτική που έγινε στο εύρος των μελετών εστιάζει στα ακόλουθα μεθοδολογικά στοιχεία:

  • Έλλειψη ενός συγκροτημένου θεωρητικού υπόβαθρου
  • Δειγματοληπτικά λάθη στη μελέτη των οικονομικών στοιχείων
  • Λάθη στη μέτρηση των δεικτών

Οι συγγραφείς  επικαλούμενοι αρθρογραφία (Hadley et al.,1979) που συνδέει το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης με φαινόμενα όπως οι ανικανοποίητες ανάγκες, οι ανισότητες στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας σε σχέση με τις κοινωνικές κσι τεχνολογικές αλλαγές, οι νέες δυνατότητες πρόσβασης λόγω της πτώσης των τιμών, καταλήγουν στο συμπέρασμα πως η προκλητή ζήτηση δε γίνεται να εστιάζουν μόνο στην εμπορική σχέση επαγγελματία υγεία και ασθενή. Προεκτείνουν μάλιστα τονίζοντας την ανισότητα στην προαναφερθείσα σχέση, βάση της οποίας ο γιατρός καθοδηγεί υποχρεωτικά τον ασθενή, χωρίς αυτό να ταυτίζεται ότι τον παραπλανεί για ίδιον όφελος. Για να μελετήσουν αυτή τη διάσταση του φαινομένου οι τρεις ερευνητές χρησιμοποίησαν το ακόλουθο διάγραμμα:


Διάγραμμα 2

Επί της ουσίας το ερωτηματολόγιο  αποτυπώνει τη θέση του ασθενή ως προς τις ζητούμενες από τον επαγγελματία υγείας ιατρικές πράξεις: εισέρχεται στη συζήτηση το ερώτημα για το τι θα έκανε ο ασθενής σε περίπτωση που είχε το ίδιο επίπεδο πληροφορίας με τον επαγγελματία υγείας και το ερώτημα του ποιος επί της ουσίας ζητάει την ιατρική πράξη. Η πρώτη ερώτηση εξετάζει τη σχέση ασθενή γιατρού ως προς το εύρος της πληροφορίας και της γνώσης που διαθέτουν, χωρίς να εννοεί ότι υφίσταται τέλεια γνώση ή πληροφόρηση αλλά στη βάση της ισότητας έστω και σε ατελές επίπεδο. Το δεύτερο ερώτημα εξετάζει την αποτελεσματικότητα της επιλογής στη βελτίωση του επίπεδου υγείας του ασθενή-πελάτη.

Το σημείο I αντιπροσωπεύει μια υγιή σχέση στην οποία ο ασθενής επιλέγει έχοντας γνώση των ιατρικών πράξεων (με βάση το εκάστοτε πολιτιστικό και κοινωνικό επίπεδο) και προκύπτει θετικό αποτέλεσμα για την υγεία του. Το σημείο I δε συνιστά προκλητή ζήτηση. Το σημείο II αν και πάλι αφορά θετικό αποτέλεσμα στην υγεία,  συνιστά προκλητή ζήτηση, εκούσια (με σκοπό το κέρδος) ή ακούσιο (υπερβάλλων ζήλος του γιατρού). Τα σημεία IIIa και IIIb αφορούν ουδέτερο και αρνητικό αποτέλεσμα στη βελτίωση της κατάστασης του ασθενή, ο οποίος όμως γνωρίζει σε ποιες ιατρικές πράξεις υπόκειται και γιατί. Συνιστούν και τα δύο φαινόμενα ακούσιας προκλητής ζήτησης. Τα σημεία IVa και IVb αντιπροσωπεύουν τον ορισμό της εκούσιας προκλητής ζήτησης όπου ο ασθενής χρεώνεται εν αγνοία του άχρηστες ιατρικές πράξεις.

Η συνεισφορά του άρθρου είναι ότι κατηγοριοποιεί το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης με βάση τα γενεσιουργά του αίτια. Η μελέτη των αιτίων διευκολύνει στην αντιμετώπιση τους. Στην περίπτωση της εκούσιας προκλητής ζήτησης (τύπος  IV) χρειάζεται αυστηρό πλαίσιο ελέγχου και λειτουργίας του ασφαλιστικού συστήματος, ενώ η ακούσια προκλητή ζήτηση χρειάζεται συγκροτημένη εκπόνηση πρωτοκόλλων. Επί της ουσίας το άρθρο δε στοχεύει να ακυρώσει την ερμηνεία του φαινομένου της προκλητής ζήτησης αλλά να διευρύνει την ερμηνεία του πέρα από τα στενά οικονομικά όρια.

Συμπεράσματα

Ο καταναλωτισμός εμπεριέχει ανθρώπινες συμπεριφορές οι οποίες δεν περιορίζονται μόνο στην παραγωγή κερδοφορίας. Ιδιαίτερα στις υπηρεσίας υγείας ο ανθρώπινος παράγοντας είναι ακόμα πιο έντονος: η πολυπλοκότητα της ασθένειας, η ιδιαιτερότητα του κάθε περιστατικού και οι ανεκπλήρωτες ανάγκες δημιουργούν ένα φάσμα ενδεχόμενου υπερκαταναλωτισμού που ξεπερνά τα στενά οικονομικά κίνητρα. Χρειάζεται γι αυτό το λόγο μια πιο πολύπλευρη ανάλυση του φαινομένου της προκλητής ζήτησης.

Για να υπάρχει η δυνατότητα να μειωθούν οι συνέπειες του καταναλωτισμού στις υπηρεσίες υγείας χρειάζεται αναβάθμιση του ρόλου του ασθενή. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα (εγκεκριμένο από τους θεσμικούς φορείς) δίκτυο πληροφόρησης και ενημέρωσης των πολιτών στα θέματα υγείας και ασθένειας. Για το σκοπό αυτό μπορούν να αξιοποιηθούν οι νέες τεχνολογίες όπως το διαδίκτυο, σε συνδυασμό φυσικά με τους συλλόγους ασθενών και τις αρμόδιες κρατικές υγειονομικές αρχές.

Επειδή όμως όλα τα παραπάνω θα κινούνται πάλι στο πλαίσιο μιας καταναλωτικής κοινωνίας, χρειάζεται η αναβάθμιση των ελεγκτικών μηχανισμών και η αξιοποίηση των διεθνών πρωτοκόλλων. Παρόλαυτα δε θα πρέπει να παραβλέπεται η ιδιαιτερότητα της κάθε περίπτωσης, καθώς η ιατρική δε συνιστά μια μονοσήμαντη γραμμική πράξη. Χρειάζεται να υπάρχει ο βαθμός ελευθερίας τόσο στο γιατρό, όσο και στον ασθενή ώστε να διαχειριστούν τη μοναδικότητα του κάθε περιστατικού.

Από την άλλη πλευρά αυτό δε σημαίνει ότι δε χρειάζονται οι ελεγκτικοί μηχανισμοί σε συνδυασμό με τα παραπάνω κριτήρια. Αυτό που χρειάζεται όμως παραπάνω από όλα είναι μια νέα παιδεία για την υγεία, με στόχο την αποδέσμευσή της από τον καταναλωτισμό. Κομβικό στοιχείο για την επίτευξη αυτού του στόχου είναι η διάχυση της πληροφορίας και των γνώσεων στους ασθενείς. Είναι απαραίτητο να γίνει μια έξοδος από το πατερναλιστικό μοντέλο της σχέσης ιατρού ασθενή, σεβόμενοι το δικαίωμα στην αυτοδιάθεση του σώματος και της υγείας.

 

Βιβλιογραφία

  1. Ματσαγγάνης Μ., Η Δημόσια Παρέμβαση στον τομέα της υγείας, εκδ. ΕΑΠ., Πάτρα 1999
  2. Τσαλίκης Γ., Evaluation of the socialist health policy in Greece. J. Health Serv.18(4):543–561, 1998
  3. Gerdtham U.G., Johnson B., International comparisons of health care expenditures: theory, data and econometric analysis, Handbook of health Economics, εκδ. Elsevier, 2000
  4. Τούντας Ι., Προκλητή ζήτηση και αλόγιστη χρήση υπηρεσιών υγείας, iatronet, http://m.iatronet.gr/article.aspx?id=3386, Νοέμβριος 2007
  5. Αλετράς Β., Ματσαγγάνης Μ., Νιάκας Δ., Οικονομική και χρηματοδοτική διαχείριση Υπηρεσιών Υγείας, εκδ. ΕΑΠ, Πάτρα 1999
  6. Υφαντόπουλος Ι., Τα οικονομικά της υγείας: Θεωρία και πολιτική, εκδ. Τυπωθήτω, Αθήνα 2006
  7. Liaropoulos L., Informal payments in public hospitals in Greece, Health Policy, 2008, 87(1): 72–81.
  8. Kaitelidou D et al., Understanding the oversupply of physicians in Greece: the role of human resources planning, financing policy, and physician power, International Journal of Health Services, 2012, 42(4): 719–738
  9. Davaki K, Mossialos E., Plus ça change: health sector reforms in Greece, Journal of Health Politics, Policy and Law, 2005, 30(1–2): 143–167.
  10. Economou C., Greece: health system review, Health Systems in Transition, 2010,12(7): 1–180
  11. Tragakes E, Polyzos N., The evolution of health care reforms in Greece: charting a course of change, Int J Health Plann Manage 1998; 13: 107–130.
  12. OECD Health Statistics 2007
  13. OECD Health statistics 2012
  14. OECD Health Statistics 2005
  15. Χιόνη Μ., Τι άραγε σημαίνουν οι ιατρικοί όροι clawback και rebate, που χρησιμοποιεί τελευταία ο ΕΟΠΥΥ; Τι είναι πιο σωστό rebate ή deduction;, http://medlabgr.blogspot.com/2013/11/ti-clawback-rebate-rebate-deduction.html#ixzz3yu4mhN1K, Φεβρουάριος 2013
  16. Καθημερινή, http://www.kathimerini.gr/835965/article/epikairothta/ellada/agnooyn-oi-ellhnes-ta-genoshma, Νοέμβριος 2015
  17. Κυριόπουλος Γ., Μπεαζόγλου Τ., Η επίδραση του ασφαλιστικού μονοψωνίου στην αφορά  υπηρεσιών υγείας, Εκδόσεις  Θεμέλιο, Αθήνα 2000
  18. ΙΣΑ, http://www.aftodioikisi.gr/ergasiaka-ypallilwn-ota/isa-katoteros-ton-peristaseon-o-eopii-zita-tin-paraitisi-kontou, Ιούνιος 2014
  19. Κυριόπουλος Γ., Η πρωτοβάθμια φροντίδα ως πύλη εισόδου των διαρθρωτικών αλλαγών στην υγεία, εκδ. ΕΣΔΥ, Αθήνα 2013
  20. Λιαρόπουλος Λ., A morbidity bomb. Metarrithmisi e-Journal, http://www.metarithmisi.gr/el/readText.asp?textID=16568&sw=1280, Φεβρουάριος 2013
  21. Νιάκας Δ., Greek Economic Crisis and Health Care Reforms: correcting the wrong prescription, International Journal of Health Services, Volume 43, Number 4, Baywood Publishing Co., 2013
  22. Κοντοδημόπουλος Ν., Καστανιώτη Κ., Θηραίος Ε., Καρανίκας Χ., Πολύζος Ν., The contribution of generic substitution to rationalizing pharmaceutical expenditure in Greek public hospitals under recent economic crisis, JPHSR, Ιούνιος 2013
  23. Καραγιάννη Ρ., Η διαχρονική εξέλιξη των δαπανών υγείας στην Ελλάδα την περίοδο 2009-2012, Οικονομικές εξελίξεις 2014/5
  24. Labelle R., Stoddart G., Rice T., A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand, Journal of Health Economics 1994, 13:347-36
  25. Reinhardt U.E., The theory of physician-induced demand – Reflections after a decade, Journal of Health Economics 4, 1985 187-193
  26. Fuchs, V.R., Physician-induced demand: A parable, Journal of Health Economics 5, 1986 367
  27. Pauly, M.V., Is medical care different? Old questions, new answers, Journal of Health Politics, Policy and Law 13, 1988 227-237
  28. Hadley, J., Holahan J.,  Scanlon W., Can fee-for-service reimbursement coexist with demand ?, Inquiry 16, 1979 247-25X

Πηγή: Το φαινόμενο του καταναλωτισμού στην υγεία 

Η ενσωμάτωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα

Η ενσωμάτωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα

Β. Περιτογιάννης, Χ. Ληξουριώτης, Β. Μαυρέας
ARCHIVES OF HELLENIC MEDICINE: ISSN 11-05-3992 (http://www.mednet.gr/archives/2014-6/pdf/669.pdf)

Το θέμα της ενσωμάτωσης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) έχει απασχολήσει τη διεθνή επιστημονική βιβλιογραφία τα τελευταία χρόνια, καθώς η σύγχρονη τάση είναι οι ασθενείς με ψυχικές διαταραχές να θεραπεύονται στην κοινότητα. Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι η παρουσίαση ορισμένων δεδομένων από τη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με την ενσωμάτωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στο επίπεδο της ΠΦΥ, η αναδρομή σε αντίστοιχα παραδείγματα στη χώρα μας και η ανάδειξη της χρησιμότητας τέτοιων πρακτικών στην Ελλάδα, στην εποχή της οικονομικής κρίσης. Γενική διαπίστωση είναι ότι οι κοινές ψυχικές διαταραχές είναι συχνές στους κλινικούς πληθυσμούς της ΠΦΥ και ότι οι ιατροί της πρωτοβάθμιας περίθαλψης αντιμετωπίζουν δυσχέρειες στην αναγνώριση και τη θεραπεία τους. Ακόμη, οι χρόνιοι ψυχωτικοί ασθενείς παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά σωματικής νοσηρότητας και χρειάζονται φροντίδα. Τα προτεινόμενα μοντέλα ενσωμάτωσης περισσότερο εξειδικευμένης φροντίδας σε πρωτοβάθμιο επίπεδο περιλαμβάνουν την παρουσία ψυχιάτρων ή άλλου εκπαιδευμένου προσωπικού στο χώρο της ΠΦΥ, τη διασύνδεση των υπηρεσιών ψυχικής και γενικής υγείας, καθώς και τις κοινοτικές ομάδες ψυχικής υγείας, οι οποίες στην Ελλάδα, στις περιοχές της περιφέρειας, δραστηριοποιούνται ως κινητές μονάδες ψυχικής υγείας (ΚΜΨΥ). Οι ΚΜΨΥ στη χώρα μας παρέχουν πολυεπίπεδη φροντίδα με χαμηλό κόστος, είναι πλήρως ενταγμένες στο σύστημα της ΠΦΥ και θα μπορούσαν να αποτελέσουν την καλύτερη λύση ενσωμάτωσης της φροντίδας ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη σε μια εποχή που, λόγω της οικονομικής κρίσης, υπάρχουν αυξημένες ανάγκες του πληθυσμού και μειωμένοι πόροι. Η πολιτεία αξίζει να επενδύσει στις ΚΜΨΥ, εξασφαλίζοντας την ομαλή χρηματοδότησή τους.
………………………………………..

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Για πολλά χρόνια, η έννοια της ψυχικής νόσου ήταν ταυτισμένη με τις σοβαρές και χρόνιες ψυχικές διαταραχές, όπως οι ψυχώσεις, που θεωρούνταν ανίατες και αναπόφευκτα αναπηριογόνες. Ως τόπος θεραπείας των σοβαρών ψυχικών νοσημάτων λογίζονταν μόνο τα ψυχιατρεία και τα άσυλα. Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει αποδεκτό ότι για τις ψυχωτικές διαταραχές υπάρχουν αποτελεσματικές θεραπείες και ακόμη έχει καταστεί αντιληπτή η διαρκώς αυξανόμενη νοσηρότητα από άλλα ψυχικά νοσήματα, όπως η κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές.
Τόπος θεραπείας όλων των ψυχιατρικών παθήσεων είναι πλέον το περιβάλλον των ασθενών, δηλαδή η κοινότητα, ενώ οι σοβαρές υποτροπές αντιμετωπίζονται με βραχυχρόνιες συνήθως νοσηλείες στα τμήματα οξέων περιστατικών και στις ψυχιατρικές κλινικές των γενικών νοσοκομείων.
Η αλλαγή στη θεραπευτική προσέγγιση έχει αναδείξει τις ανάγκες που υπάρχουν σε επίπεδο θεραπείας στην κοινότητα και στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ). Στις δυτικές χώρες, όπου το σύστημα υγείας στηρίζεται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, όπως για παράδειγμα η Μεγάλη Βρετανία, τα θεραπευτικά πρωτόκολλα ορίζουν ότι οι κοινές ψυχικές διαταραχές, όπως οι αγχώδεις διαταραχές και τα καταθλιπτικά σύνδρομα, αντιμετωπίζονται αρχικά στο επίπεδο της ΠΦΥ.
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί διάφορα προγράμματα ανά τον κόσμο που αποσκοπούν στην παροχή (ενσωμάτωση) υπηρεσιών ψυχικής υγείας ως αναπόσπαστου τμήματος της πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι η παρουσίαση ορισμένων δεδομένων από τη διεθνή βιβλιογραφία σχετικά με την ενσωμάτωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στο επίπεδο της ΠΦΥ, η αναδρομή σε αντίστοιχα παραδείγματα
6και συν στη χώρα μας και η ανάδειξη της χρησιμότητας τέτοιων πρακτικών στην Ελλάδα στην εποχή της οικονομικής κρίσης.

2. ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΕΘΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
2.1. Παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας από ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας
Σε μια κοινή προσπάθεια, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) και η Παγκόσμια Οργάνωση των Γενικών Ιατρών εκτίμησαν τα πλεονεκτήματα της ενσωμάτωσης της φροντίδας ψυχικής υγείας στην ΠΦΥ.
Σε χώρες με καλά αναπτυγμένο δίκτυο υπηρεσιών ΠΦΥ, το ποσοστό παραπομπής περιστατικών κατάθλιψης σε εξειδικευμένες υπηρεσίες είναι <20%.
Το εν λόγω στοιχείο δεν σημαίνει απαραίτητα ότι τέτοιες διαταραχές αντιμετωπίζονται επαρκώς σε αυτό το επίπεδο. Έχει αναφερθεί ότι συχνά μένουν αδιάγνωστες ή, ακόμη κι όταν τίθεται η διάγνωση, οι ασθενείς δεν λαμβάνουν την ενδεδειγμένη θεραπεία. Η ανεπάρκεια του σχετικού μοντέλου πρωτοβάθμιας φροντίδας ψυχικής υγείας αποδεικνύεται από μια μετα-ανάλυση 41 μελετών στην ΠΦΥ σχετικά με την αναγνώριση της κατάθλιψης από τους γενικούς ιατρούς.
Τα μισά περιστατικά παρέμειναν αδιάγνωστα από τους ιατρούς της ΠΦΥ, ενώ μόλις στο 20% των περιπτώσεων οι ιατρικοί φάκελοι των ασθενών περιείχαν επαρκείς πληροφορίες για την κλινική εικόνα των καταθλιπτικών ασθενών. Ειδικά στην περίπτωση των ηλικιωμένων ασθενών, η διάγνωση δυσχεραίνεται από την επικράτηση στην κλινική εικόνα λιγότερο τυπικών συμπτωμάτων, όπως τα σωματικά ενοχλήματα και τα παράπονα για διαταραχές μνήμης.
Αν και η εντύπωση που επικρατεί είναι ότι οι ιατροί της ΠΦΥ είναι γενικά διστακτικοί και συχνά απρόθυμοι να ασχοληθούν με τις ψυχικές διαταραχές, υπάρχουν και αντίθετες ενδείξεις. Σε μια πρόσφατη μελέτη στην πολιτεία του Κεμπέκ του Καναδά, ένα δείγμα 60 γενικών ιατρών μελετήθηκε ως προς τις εμπειρίες τους από την αντιμετώπιση ψυχικά ασθενών. Βρέθηκε ότι τουλάχιστον το 20% των επισκέψεων των ασθενών αφορούσαν σε ψυχικές διαταραχές και οι γενικοί ιατροί ένιωθαν εξοικειωμένοι με τις συνήθεις διαταραχές, όχι όμως με τις σοβαρές ψυχικές παθήσεις. Επιπρόσθετα, οικονομικά κίνητρα και ατομικά χαρακτηριστικά των γενικών ιατρών συνέβαλαν στη διαχείριση των ψυχικά ασθενών. Οι ιατροί θεωρούσαν ότι η συνεργασία με ειδικούς ψυχικής υγείας ήταν βασική για την καλύτερη φροντίδα των ασθενών, ανέφεραν όμως σημαντικές δυσκολίες στην πρόσβαση σε εξειδικευμένη γνώση. Η ενασχόληση με τις ψυχικές διαταραχές θεωρήθηκε ως πιεστική, καθώς απαιτούσε περισσότερο χρόνο, ευελιξία και συναισθηματική επένδυση, ταυτόχρονα όμως πρόσφερε ηθική ικανοποίηση στους ιατρούς.
Αξίζει να σημειωθεί ότι από την πλευρά των ασθενών υπάρχει επίσης διστακτικότητα στην ανάληψη της φροντίδας ψυχικής υγείας από τους ιατρούς της ΠΦΥ. Σε μια πρόσφατη μελέτη στο Δουβλίνο της Ιρλανδίας αναζητήθηκαν οι γνώμες από ένα δείγμα 150 ασθενών με ψυχικές διαταραχές που παρακολουθούνταν από κοινοτική υπηρεσία ψυχικής υγείας.
Ποσοστό 68% των ασθενών δήλωσαν ότι προτιμούσαν να συνεχίσουν να λαμβάνουν εξειδικευμένη φροντίδα ακόμη και όταν η κλινική τους κατάσταση θα σταθεροποιείτο και ο βασικός λόγος ήταν ότι δεν εμπιστεύονταν την ποιότητα της παρεχόμενης από τους γενικούς ιατρούς φροντίδας ψυχικής υγείας. Το 20% των ασθενών προτιμούσαν τη συνέχιση της παρακολούθησης από γενικούς ιατρούς, επειδή εμπιστεύονταν την επάρκειά τους και επί πλέον εκτιμούσαν ότι θα είχαν κατάλληλη φροντίδα και για τη σωματική νοσηρότητα.

Τα πλεονεκτήματα της ενσωμάτωσης.

  • Εύκολη πρόσβαση
  • Έγκαιρη αναγνώριση και πρόληψη των ψυχικών διαταραχών
  • Συνέχεια στη φροντίδα
  • Μεγαλύτερες πιθανότητες αποκατάστασης μέσα στην κοινότητα
  • Προστασία ανθρώπινων δικαιωμάτων των ασθενών
  • Βελτίωση ικανοτήτων προσωπικού ΠΦΥ στην παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας
  • Ολιστική φροντίδα − καλύτερα αποτελέσματα στη φροντίδα της σωματικής υγείας των ψυχικά πασχόντων
  • Μείωση κόστους
  • Μείωση στίγματος και διακρίσεων

2.2. Προτεινόμενα μοντέλα ενσωμάτωσης υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας
Η διαπίστωση ότι οι περιορισμοί στην παροχή πρωτοβάθμιας φροντίδας ψυχικής υγείας από τους γενικούς ιατρούς είναι σημαντικοί έχει από χρόνια οδηγήσει στην αναζήτηση τρόπων ενσωμάτωσης περισσότερο εξειδικευμένων υπηρεσιών ψυχικής υγείας στο επίπεδο της ΠΦΥ.
Σε μια παλαιότερη μελέτη αξιολογήθηκε η παροχή πρωτοβάθμιας φροντίδας ψυχικής υγείας σε αγροτικές περιοχές της Τασμανίας, στην Αυστραλία. Η τοποθέτηση ενός επισκέπτη ψυχικής υγείας στην τοπική πρωτοβάθμια υγειονομική υπηρεσία επέφερε βελτίωση της συμπτωματολογίας και της ποιότητας ζωής 145 ασθενών με διάφορες ψυχικές ασθένειες σε περίοδο ενός έτους.
Πιο πρόσφατες πληροφορίες προήλθαν από το πρόγραμμα ενσωμάτωσης της φροντίδας ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη του συστήματος περίθαλψης των βετεράνων (veterans health administration, VHA) στις ΗΠΑ. Το πρόγραμμα αυτό έχει αναλάβει από το 2007 πρωτοβουλίες για την ενσωμάτωση της φροντίδας ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη που παρέχει στους ασφαλισμένους του. Όλες οι δομές ΠΦΥ του προγράμματος απαιτείται να απασχολούν έναν επαγγελματία ψυχικής υγείας σε μόνιμη βάση.14 Στο πλαίσιο αυτών των πρωτοβουλιών έχουν διεξαχθεί αρκετές μελέτες, ορισμένες από τις οποίες θα αναφερθούν παρακάτω. Γενικά στις ΗΠΑ, οι πάροχοι δημόσιας περίθαλψης δίνουν μεγάλη σημασία στην ενσωμάτωση και θεωρούν ότι είναι κλινικά αποτελεσματική και πλεονεκτεί στη σχέση κόστους/αποτελεσματικότητας σε σύγκριση με τα παραδοσιακά προγράμματα.
Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα ενός προγράμματος ενσωμάτωσης στην περιοχή της Bologna στην Ιταλία. Αξιολογήθηκαν οι παραπομπές περιπτώσεων με καταθλιπτικές, αγχώδεις και σωματόμορφες διαταραχές σε ένα κοινοτικό κέντρο ψυχικής υγείας σε διάστημα μιας τριετίας. Ποσοστό 57,4% του συνόλου των ασθενών με τέτοιες διαταραχές που εξετάστηκαν στη συγκεκριμένη υπηρεσία αποτελούσαν παραπομπές από την ΠΦΥ. Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων διαπιστώθηκε ότι μεγαλύτερες δυσκολίες στην πρόσβαση στην εξειδικευμένη υπηρεσία ψυχικής υγείας αντιμετώπιζαν οι νέοι που διέμεναν σε αστικές περιοχές. Προτάθηκαν τρόποι αντιμετώπισης των συγκεκριμένων φραγμών στην πρόσβαση, όπως η βελτίωση της διασύνδεσης μεταξύ των υπηρεσιών πρωτοβάθμιας και ψυχιατρικής φροντίδας.
Η εφαρμογή προγραμμάτων ενσωμάτωσης επηρεάζεται από τους διαθέσιμους σε κάθε χώρα πόρους. Για παράδειγμα στην Κένυα, μια από τις πτωχότερες χώρες στον κόσμο, με 75 ψυχιάτρους για 38 εκατομμύρια κατοίκους κατά το έτος 2010, εφαρμόστηκε ένα πιλοτικό πρόγραμμα εκπαίδευσης του προσωπικού της ΠΦΥ υπό την αιγίδα της κυβέρνησης και του ΠΟΥ. Η εκπαίδευση διήρκεσε 5 ημέρες και αφορούσε αρχικά σε 1.673 εργαζόμενους στην ΠΦΥ. Ταυτόχρονα, σχηματίστηκαν ομάδες υποστήριξης των επαγγελματιών της ΠΦΥ στο χειρισμό ψυχικά ασθενών, αποτελούμενες από ψυχιάτρους και ψυχιατρικό νοσηλευτικό προσωπικό.
Σε μια άλλη αφρικανική χώρα, το Μαλάουι, διεξήχθη ένα ακόμη εκπαιδευτικό πρόγραμμα υπό την καθοδήγηση του ΠΟΥ, που αποσκοπούσε στην εκπαίδευση 271 τοπικών «βοηθών επιτήρησης υγείας» (health surveillance assistants). Η αξιολόγηση του προγράμματος έδειξε ότι συνεισέφερε στη γνώση των επαγγελματιών υγείας για τις ψυχικές νόσους και τους επέτρεψε να διαχειριστούν ψυχικά πάσχοντες σε πρωτοβάθμιο επίπεδο. Οι προσφερόμενες υπηρεσίες ήταν εστιασμένες σε ψυχοκοινωνικά προβλήματα και πιέσεις των ατόμων και προσαρμοσμένες στην τοπική κουλτούρα.18 Φαίνεται όμως ότι η εκπαίδευση των επαγγελματιών της ΠΦΥ από μόνη της δεν είναι αρκετή για τη βελτίωση της παρεχόμενης φροντίδας σε άτομα με ψυχικές διαταραχές. Αυτό αναδείχθηκε σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων μελετών, όπου βρέθηκε ότι η εκπαίδευση γενικών ιατρών στη φροντίδα ασθενών με μια κοινή ψυχική διαταραχή, όπως η κατάθλιψη, δεν σχετίστηκε με βελτίωση της έκβασης.

Πίνακας. Μοντέλα ενσωμάτωσης.

  • Τακτικά ιατρεία Ψυχιατρικής στις τοπικές μονάδες υγείας
  • Επαγγελματίες ψυχικής υγείας (συνήθως εκπαιδευμένο νοσηλευτικό προσωπικό) στις τοπικές μονάδες υγείας
  • Διασύνδεση τοπικής μονάδας ψυχικής υγείας με υπηρεσία ψυχικής υγείας

Οι συγγραφείς πρότειναν η εκπαίδευση να συνδυάζεται με την εφαρμογή κατευθυντήριων θεραπευτικών οδηγιών και με δομικές αλλαγές στο σύστημα παροχής φροντίδας.
Γενικά, οι διαθέσιμες μελέτες είναι λίγες και περισσότερο στηρίζονται σε τοπικές ανάγκες και πρακτικές. Πρόκειται κυρίως για ερευνητικά πρωτόκολλα που χρηματοδοτούνται από τα κατά τόπους συστήματα υγείας. Η εφαρμογή των μεθόδων που μελετήθηκαν σε πραγματικές συνθήκες καθημερινής κλινικής πράξης και σε άλλες περιοχές με διαφορετικής δομής σύστημα ΠΦΥ είναι αμφίβολη. Υπάρχει πάντως η άποψη ότι η απλή διασύνδεση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και της ΠΦΥ δεν είναι αρκετή για την ολοκληρωμένη παροχή φροντίδας στους ασθενείς με ψυχικές διαταραχές. Σύμφωνα με πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, εξ άλλου, η ποιότητα της επικοινωνίας μεταξύ των ιατρών της ΠΦΥ και των επαγγελματιών της ψυχικής υγείας συχνά είναι χαμηλή.

3. ΠΕΔΙΑ ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗΣ
3.1. Κοινές ψυχικές διαταραχές
Οι λεγόμενες κοινές ψυχικές διαταραχές διαγιγνώσκονται σε μεγάλο ποσοστό του γενικού πληθυσμού. Μια παλαιότερη μελέτη στη Δανία έδειξε ότι οι μισοί από τους ασθενείς που χρησιμοποιούσαν το σύστημα της ΠΦΥ πληρούσαν τα κριτήρια της διεθνούς ταξινόμησης των ψυχικών διαταραχών (ICD-10) για μια ψυχική διαταραχή, ενώ το 1/3 των ασθενών είχαν περισσότερες της μίας διαταραχές.
Αν και θεωρούνται πιο ήπιες σε σχέση με άλλες ψυχικές παθήσεις, λόγω της μεγάλης συχνότητάς τους προκαλούν σημαντική νοσηρότητα και επιβάρυνση για το σύστημα υγείας. Σε ορισμένες μάλιστα από αυτές κυριαρχούν στην κλινική εικόνα σωματικής φύσης συμπτώματα, που προκαλούν συχνή χρήση των υπηρεσιών της ΠΦΥ. Σε μια πολύ πρόσφατη μεγάλη μελέτη που χρηματοδοτήθηκε από το VHA στις ΗΠΑ, πραγματοποιήθηκε έλεγχος για ανίχνευση καταθλιπτικών συμπτωμάτων σε όλους τους ασθενείς οι οποίοι εξετάστηκαν στην πρωτοβάθμια περίθαλψη σε διάστημα ενός έτους και εντοπίστηκαν 36.263 άτομα που παρουσίαζαν τέτοια συμπτώματα. Βρέθηκε ότι όσοι εκτιμήθηκαν άμεσα από τη συστεγαζόμενη υπηρεσία ψυχικής υγείας είχαν περισσότερες πιθανότητες να λάβουν θεραπεία με αντικαταθλιπτικά ή να τεθούν σε ψυχοθεραπεία. Το συμπέρασμα ήταν ότι η συστέγαση των υπηρεσιών και η άμεση παραπομπή για περαιτέρω εξέταση των ασθενών με καταθλιπτικά συμπτώματα διευκολύνει την παροχή βέλτιστης φροντίδας.
Σύμφωνα με τις διεθνείς πρακτικές και τις κατευθυντήριες θεραπευτικές οδηγίες, οι κοινές ψυχικές διαταραχές αντιμετωπίζονται στην ΠΦΥ. Όπως προαναφέρθηκε, η θεραπεία σε αυτό το επίπεδο έχει σημαντικούς περιορισμούς, ώστε η συνεργασία με μια τοπική εξειδικευμένη υπηρεσία ψυχικής υγείας να είναι χρήσιμη και επωφελής.
3.2. Σοβαρές και χρόνιες ψυχικές διαταραχές Η ανάληψη της φροντίδας ψυχωτικών ασθενών από τους ιατρούς της ΠΦΥ παρουσιάζει σημαντικές προκλήσεις και γενικά δεν προτείνεται, τουλάχιστον όχι δίχως επίβλεψη από ειδικούς της ψυχικής υγείας. Όμως, οι ψυχωτικοί ασθενείς παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά σωματικής νοσηρότητας και θνησιμότητας από καρδιαγγειακά κυρίως νοσήματα.
Επομένως, το προσωπικό της ΠΦΥ χρειάζεται να εμπλακεί στη φροντίδα της σωματικής τους υγείας. Ωστόσο, τα βιβλιογραφικά δεδομένα δείχνουν ότι η πρόσβαση των ψυχωτικών ασθενών στο σύστημα υγείας είναι δυσχερής.
Για παράδειγμα, σε μια μελέτη στις ΗΠΑ σε δείγμα 156.475 ενηλίκων ατόμων, οι ασθενείς με ψυχωτικές διαταραχές ανέφεραν σημαντικά εμπόδια σχετικά με την πρόσβαση στις υπηρεσίες της ΠΦΥ. Ακόμη και στις περιπτώσεις όπου επισκέπτονται ιατρούς άλλων, πλην ψυχιατρικής, ειδικοτήτων, τα συμπτώματά τους μπορεί να τους εμποδίσουν να εκφράσουν τα σωματικά τους ενοχλήματα και να αποδώσουν το μέγεθος των προβλημάτων τους ώστε να καταστούν αντιληπτοί από τους ιατρούς.
Σε μια πιλοτική έρευνα, οι Snyder et al μελέτησαν 23 ψυχωτικούς ασθενείς που λάμβαναν φροντίδα από μονάδα ψυχικής υγείας ενσωματωμένη στην ΠΦΥ και τους συνέκριναν με ισάριθμους ασθενείς, οι οποίοι λάμβαναν ξεχωριστά φροντίδα για τη σωματική και την ψυχική τους υγεία. Εντοπίστηκαν συγκρίσιμα αποτελέσματα σε διάφορες παραμέτρους και, συνολικά, η ενσωματωμένη φροντίδα κρίθηκε πολύ ικανοποιητική από τους ασθενείς.
Τα αποτελέσματα θεωρήθηκαν ενθαρρυντικά, δεδομένων των υψηλών ποσοστών σωματικής νοσηρότητας των ψυχωτικών ασθενών. Φαίνεται ότι η ενσωμάτωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην ΠΦΥ δημιουργεί προϋποθέσεις καλύτερης διαχείρισης της σωματικής νοσηρότητας των ψυχωτικών ασθενών.

4. Η ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
Σύμφωνα με παλαιότερα δεδομένα από την ελληνική βιβλιογραφία, οι απομακρυσμένες από τα αστικά κέντρα περιοχές δεν λαμβάνουν την απαιτούμενη φροντίδα ψυχικής υγείας. Νεότερες διεθνείς αναφορές επιβεβαιώνουν ότι στις χώρες της ανατολικής Ευρώπης η πρόσβαση στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας είναι περιορισμένη, με τον τόπο
ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ διαμονής να περιλαμβάνεται ανάμεσα στα αίτια. Ακόμη, περισσότερες υπηρεσίες είναι διαθέσιμες στα αστικά κέντρα παρά στις περιοχές της περιφέρειας. Στην Ελλάδα, ιδιαίτερα στις περιοχές της περιφέρειας, υπάρχει το σύστημα της ΠΦΥ, που είναι καλά οργανωμένο με κέντρα υγείας (ΚΥ) και περιφερειακά ιατρεία και οι πολίτες απευθύνονται σε αυτό για τα προβλήματα υγείας τους. Λόγω της αυξημένης συχνότητας των ψυχικών διαταραχών έχουν γίνει εμφανείς οι ελλείψεις της πρωτοβάθμιας περίθαλψης και αναγνωρίζονται οι ανάγκες για βελτίωση της παρεχόμενης φροντίδας ψυχικής υγείας σε αυτό το επίπεδο. Σε μια πρόσφατη ελληνική μελέτη σε νησιωτικό πληθυσμό ανιχνεύτηκαν κλινικά σημαντικά συμπτώματα, σε ποσοστό 22% των εξετασθέντων. Ακόμη πιο πρόσφατα, σε μια μελέτη στο ΚΥ Γυθείου, σε κλινικό πληθυσμό 500 ασθενών με διάφορα προβλήματα υγείας, με μέση ηλικία τα 67,8 έτη, αποκαλύφθηκαν ποσοστά εμφάνισης καταθλιπτικών συμπτωμάτων της τάξης του 32,6%. Υπήρξε ισχυρή συσχέτιση τέτοιων συμπτωμάτων με νοσήματα όπως η χρόνια αρθρίτιδα και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
Σε άλλη πρόσφατη μεγάλη μελέτη, σε αντιπροσωπευτικό δείγμα πληθυσμού 4.894 ατόμων από διάφορες περιοχές της χώρας, εκτιμήθηκε η επικράτηση όλων των κοινών ψυχικών διαταραχών σε διάστημα μίας εβδομάδας. Κλινικά σημαντική νοσηρότητα βρέθηκε στο 14% του πληθυσμού.
Η ανεργία καταγράφηκε ως ένας από τους παράγοντες κινδύνου, ενώ άλλα ευρήματα ήταν ότι οι κοινές ψυχικές διαταραχές συχνά συνυπήρχαν, έμεναν αδιάγνωστες και σχετίζονταν με χειρότερη ποιότητα ζωής. Τα ευρήματα θα μπορούσαν να αξιοποιηθούν για το σχεδιασμό υπηρεσιών υγείας ανά την επικράτεια, σε μια εποχή περικοπών των δαπανών για την υγεία.
Η πρωτοβάθμια παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας στη χώρα μας υπολείπεται των αναγκών του πληθυσμού, για λόγους που περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τις ελλείψεις σε προσωπικό, την ανεπάρκεια υποδομών και χρηματοδότησης, την απουσία μηχανισμού αξιολόγησης και την ασάφεια του πλαισίου συνεργασίας μεταξύ διαφορετικών υπηρεσιών.
Στην Ελλάδα, οι τοπικές πρωτοβάθμιες μονάδες υγείας, δηλαδή τα ΚΥ, δεν διαθέτουν εξειδικευμένο στην ψυχική υγεία νοσηλευτικό ή άλλης ειδικότητας προσωπικό, ενώ στην περιφέρεια συνήθως δεν υπάρχουν τοπικές μονάδες ψυχικής υγείας, όπως για παράδειγμα τα Κέντρα Ψυχικής Υγείας. Το μοντέλο της ανάπτυξης εξωτερικού ιατρείου Ψυχιατρικής στα ΚΥ υλοποιείται εδώ και δεκαετίες από τα τοπικά γενικά νοσοκομεία, με το θεσμό του επισκέπτη ψυχιάτρου. Τα αποτελέσματα της παρουσίας ψυχιάτρου στα ΚΥ του νομού Ιωαννίνων δημοσιεύτηκαν πριν από μια δεκαετία. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, παρ’ ότι ο χώρος της ΠΦΥ βιβλιογραφικά θεωρείται ενδεδειγμένος για ψυχιατρική παρέμβαση λόγω της θεωρητικά εκτιμώμενης έλλειψης του στίγματος της ψυχικής διαταραχής, εν τούτοις τα προσερχόμενα στα ΚΥ για εξέταση άτομα ήταν λιγότερα του συνόλου των πασχόντων. Οι συγγραφείς διατύπωσαν την άποψη ότι ανασταλτικό ρόλο στην προσέλευση των ασθενών ενδέχεται να διαδραματίζει η εντοπιότητα του προσωπικού που εργάζεται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.
Θεωρήθηκε πιθανόν οι ασθενείς να αποφεύγουν τα ΚΥ για το λόγο αυτόν και να προσφεύγουν σε υπηρεσίες των πλησιέστερων πόλεων. Εξ άλλου, ο θεσμός του επισκέπτη ψυχιάτρου των ΚΥ δεν έχει αξιολογηθεί επαρκώς ως προς την αποτελεσματικότητά του, εκτός από την προφανή χρησιμότητα της παρουσίας εξειδικευμένου ιατρού στην ΠΦΥ.

5. ΟΙ ΚΙΝΗΤΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΩΣ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗΣ
Οι ανάγκες ενσωμάτωσης της φροντίδας ψυχικής υγείας στην ΠΦΥ επιχειρείται να καλυφθούν τα τελευταία χρόνια με τη δημιουργία των κοινοτικών ομάδων ψυχικής υγείας, όπως οι κινητές μονάδες ψυχικής υγείας (ΚΜΨΥ) που δραστηριοποιούνται στον τόπο διαμονής των ασθενών και παρέχουν πολύπλευρη, διεπιστημονική φροντίδα στους ψυχικά πάσχοντες. Τμήμα του έργου τους έχει παρουσιαστεί στην ελληνική βιβλιογραφία, ενώ η αποτελεσματικότητα στη φροντίδα των ψυχωτικών ασθενών έχει δημοσιευτεί πρόσφατα στο διεθνή επιστημονικό τύπο.
Ιδιαίτερη αναφορά χρειάζεται να γίνει στην ανταπόκριση των ΚΜΨΥ στις ανάγκες των ηλικιωμένων ψυχικά ασθενών για παροχή φροντίδας. Σύμφωνα με πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη, στις περιοχές της επαρχίας, όπου δραστηριοποιούνται οι ΚΜΨΥ, ποσοστό >30% του πληθυσμού είναι ηλικιωμένοι.43 Υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές ότι ο εν λόγω πληθυσμός καθυστερεί σημαντικά ή αποτυγχάνει να έλθει σε επαφή με τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας έπειτα από την έναρξη μιας ψυχικής διαταραχής. Ακόμη, στους ηλικιωμένους οι ψυχικές διαταραχές ενδέχεται να εμφανίζονται με λιγότερο χαρακτηριστικές κλινικές εικόνες και να δημιουργούνται διαγνωστικές δυσχέρειες. Ορισμένοι μάλιστα υποστηρίζουν ότι τα διαθέσιμα διαγνωστικά συστήματα δεν βρίσκουν απόλυτη εφαρμογή στη διάγνωση νοσημάτων όπως η κατάθλιψη σε αυτόν τον πληθυσμό. Οι ηλικιωμένοι είναι ευάλωτοι να αναπτύξουν οργανικές ψυχικές διαταραχές, όπως delirium, που συχνά καλούνται να αντιμετωπίσουν οι ιατροί της ΠΦΥ. Ακόμη, στον εν λόγω πληθυσμό ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα είναι η άνοια, που επιβαρύνει ασθενείς, φροντιστές και σύστημα υγείας. Πρόσφατα, δημοσιεύτηκε στον ελληνικό επιστημονικό τύπο μια περιεκτική ανάλυση του ρόλου των κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας στη φροντίδα των
ανοϊκών ασθενών. Υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι η δυνατότητα των ΚΜΨΥ για πραγματοποίηση κατ’ οίκον επισκέψεων επιτρέπει την παροχή εξειδικευμένης φροντίδας ψυχικής υγείας στον ευάλωτο αυτόν πληθυσμό.
Η ενσωμάτωση οφείλει να είναι πολύ περισσότερο από απλή συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων ή ταυτόχρονη παρουσία στον ίδιο χώρο. Οι ΚΜΨΥ έχουν σταθερή παρουσία στα ΚΥ και είναι πλήρως ενταγμένες στη ρουτίνα της ΠΦΥ. Η επικοινωνία, η συνεννόηση και η ανταλλαγή κλινικών πληροφοριών με το προσωπικό της πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι άμεση, το ίδιο και οι παραπομπές μεταξύ των υπηρεσιών, καθώς επίσης η διαχείριση των περιστατικών από κοινού με τους επαγγελματίες της ΠΦΥ.5 Ειδικά στο ζήτημα της σωματικής νοσηρότητας των ψυχωτικών ασθενών, η ενσωμάτωση των ΚΜΨΥ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη μπορεί να διευκολύνει την πρόσβαση των ασθενών στις πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας, ενώ μέλη της πολυκλαδικής ομάδας, ιδιαίτερα το νοσηλευτικό προσωπικό και οι επισκέπτες(τριες) υγείας, μπορούν να συντονίσουν τις διάφορες κλινικές και παρακλινικές διαγνωστικές εξετάσεις. Ακόμη, μπορούν να επιβλέπουν την τήρηση των θεραπευτικών οδηγιών και τη συμμόρφωση με την προτεινόμενη φαρμακευτική αγωγή.

6. ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ − ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΥΓΚΥΡΙΑ
Οι θεωρητικές γενικές αρχές της ενσωμάτωσης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην ΠΦΥ στην Ελλάδα έχουν πρόσφατα περιγραφεί εκτενώς στην εγχώρια βιβλιογραφία και μπορούν να βρουν πρακτικές εφαρμογές στη χώρα μας αυτή τη δύσκολη οικονομικά εποχή που διανύει. Η παρουσία των μονάδων ψυχικής υγείας στο χώρο της ΠΦΥ είναι πρώτα απ’ όλα αποδεκτή από τους
ασθενείς. Η πρόσβαση είναι εύκολη και διευκολύνεται περισσότερο όταν υπάρχει η δυνατότητα για κατ’ οίκον επισκέψεις, όπως στην περίπτωση των ΚΜΨΥ. Ασθενείς που θα ήταν δύσκολο να μετακινηθούν, ακόμη και σε κοντινή απόσταση, στο τοπικό ΚΥ, μπορούν πλέον να λαμβάνουν εξειδικευμένη φροντίδα ψυχικής υγείας. Σε επίπεδο συνεργασίας με τους επαγγελματίες της ΠΦΥ, η ενσωμάτωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας παρέχει τη δυνατότητα για άμεση παρέμβαση, ενημέρωση, ανταλλαγή απόψεων, διευκρίνιση της διάγνωσης και παροχή ολιστικής φροντίδας υγείας, ψυχικής και σωματικής, στους ασθενείς που το έχουν ανάγκη. Αποτελεί ακόμη και ιδανική εκπαιδευτική ευκαιρία σε θέματα ψυχικής υγείας, καθώς και στον τρόπο προσέγγισης και χειρισμού των ψυχικών διαταραχών. Σύμφωνα με διεθνείς αναφορές, οι απόψεις των επαγγελματιών της ΠΦΥ για τα ψυχικά νοσήματα δεν διαφέρουν και πολύ από εκείνες του κοινού, με αποτέλεσμα συχνά να αξιολογούν τα ψυχιατρικά συμπτώματα στο πλαίσιο κοινωνικών παραγόντων και δυσκολιών, παρά με βάση το ιατρικό μοντέλο και την εφαρμογή διαγνωστικών κριτηρίων.53 Ακόμη, όπως προαναφέρθηκε, οι επαγγελματίες της ΠΦΥ αντιμετωπίζουν δυσχέρειες στην αναγνώριση ορισμένων συχνών ψυχικών διαταραχών, όπως η κατάθλιψη. Τέλος, η ενσωμάτωση μπορεί να συμβάλλει στη μείωση του στίγματος που υπάρχει στους εργαζόμενουςστην ΠΦΥ ως προς την ψυχική ασθένεια.
Με δεδομένη τη δεινή οικονομική κατάσταση της χώρας αναμένεται αύξηση στην επίπτωση ορισμένων ψυχικών διαταραχών, όπως προκύπτει από τη συσχέτιση αυτών με την οικονομική κρίση, σύμφωνα με πρόσφατες αναφορές του ΠΟΥ. Εξ άλλου, σύμφωνα με πρόσφατη δημοσίευση, κατά τα έτη 2009−2011 παρατηρήθηκε αύξηση της αυτοκτονικότητας και των αποπειρών αυτοκτονίας σε ένα αντιπροσωπευτικό, εθνικό δείγμα πληθυσμού. Οι οικονομικές δυσκολίες συμπεριλαμβάνονταν στους παράγοντες κινδύνου στη συγκεκριμένη μελέτη. Στην Ελλάδα, υπάρχουν αναφορές για αυξημένη χρήση των υπηρεσιών της ΠΦΥ κατά τα προηγούμενα έτη.56 Αυτό σημαίνει ότι οι πολίτες στρέφονται στη δωρεάν, δημόσια περίθαλψη. Είναι συνεπώς σημαντικό να μπορούν να έχουν και δωρεάν ψυχιατρική φροντίδα στον τόπο διαμονής τους. Σε αρμονία με την οικονομική κατάσταση της χώρας είναι και το κόστος τέτοιων κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Πρόκειται για υπηρεσίες χαμηλού κόστους, καθώς δεν έχουν ίδιες υποδομές και χρησιμοποιούν τους χώρους της ΠΦΥ, όπως και τις κατ’ οίκον επισκέψεις.
Σύμφωνα με πολύ πρόσφατη δημοσίευση, η επίσημη ελληνική πολιτεία υποβαθμίζει τις επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης και των περικοπών στη χρηματοδότηση της δημόσιας περίθαλψης στην υγεία των πολιτών. Σε κάθε περίπτωση, οφείλει να εξετάσει με τη δέουσα προσοχή το θέμα της ενσωματωμένης φροντίδας ψυχικής υγείας στο χώρο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, όπως αυτή παρέχεται από τις ΚΜΨΥ. Σε θέματα κόστους-οφέλους, αν και δεν υπάρχουν σχετικές μελέτες, η πρωτοβάθμια φροντίδα ψυχικής υγείας είναι πιθανό να πλεονεκτεί σε σχέση με το παραδοσιακό, βασισμένο στη νοσοκομειακή περίθαλψη μοντέλο. Άλλωστε, σύμφωνα με πρόσφατες αναφορές, οι ψυχιατρικοί τομείς των δημόσιων νοσοκομείων στην Ελλάδα αντιμετωπίζουν πλέον σημαντικά προβλήματα εξ αιτίας της οικονομικής κρίσης. Η επίτευξη της συνέχειας στη φροντίδα των ασθενών από τις ΚΜΨΥ, που θεωρείται ουσιαστική προϋπόθεση για την ευνοϊκή έκβαση των χρόνιων ψυχικών νοσημάτων, μπορεί να μειώσει τις υποτροπές και τις νοσηλείες, εξοικονομώντας έτσι σημαντικά κονδύλια. Ακόμη και σε παραμέτρους που
δεν είναι εύκολο να μετρηθούν, όπως η ικανοποίηση των ασθενών, η υποκειμενική ποιότητα ζωής κ.λπ., η φροντίδα στην κοινότητα είναι πιθανόν να εμφανίζει πλεονεκτήματα, λόγω του μη περιοριστικού πλαισίου και της πολυεπίπεδης προσέγγισης. Σε μια εποχή λοιπόν που το ζητούμενο είναι η μείωση του κόστους παροχής υπηρεσιών υγείας με ταυτόχρονη διατήρηση της ποιότητας επιβάλλεται η εξασφάλιση επαρκούς χρηματοδότησης των ΚΜΨΥ.

Συστήματα ΠΦΥ σε κάποιες Ευρωπαϊκές Χώρες

Συστήματα ΠΦΥ σε κάποιες Ευρωπαϊκές Χώρες

Γερμανία

Το γερμανικό σύστημα υγείας ανήκει στην κατηγορία της κοινωνικής ασφάλισης (μοντέλο Bismarck), με τη δημόσια καθολική κάλυψη να αγγίζει το 88,8% το 2013. Σε όλα τα επίπεδα υπάρχουν αυτοδιοικούμενοι οργανισμοί και δομές, στους οποίους εκχωρούνται όλες εκείνες οι αρμοδιότητες για την οργάνωση, παροχή και χρηματοδότηση των υπηρεσιών. Τα 136 ασφαλιστικά ταμεία έχουν θεσμικό ρόλο στην πλευρά της ασφάλισης και της αποζημίωσης των προμηθευτών, ενώ οι 17 περιφερειακές ενώσεις των συμβαλλόμενων ιατρών με τα ασφαλιστικά ταμεία στην πλευρά της ζήτησης. Από το 2009, το Κεντρικό Ταμείο Υγείας μαζί με το προϋπάρχουν πλαίσιο είναι οι αποκλειστικοί υπεύθυνοι για τη χρηματοδότηση και την παροχή των υγειονομικών υπηρεσιών. Μέσα από διαβουλεύσεις αποφασίζουν τόσο για το μείγμα των παρεχόμενων υπηρεσιών, όσο τις τιμές και τα συμβόλαια αποζημίωσης των παρόχων.
Η Π.Φ.Υ παρέχεται κατά 75% από ιδιώτες ιατρούς (solo practice) και κατά 25% από συνεργασία και συστέγαση με άλλους (group practice), χωρίς κάποιο αυστηρό σύστημα «πυλωρού». Από το 2004 επιτρέπεται η λειτουργία πολυκλινικών με αντικείμενο την Π.Φ.Υ. Επίσης, εισάγονται κάποια κίνητρα στους ασφαλισμένους για την εγγραφή τους σε σχήματα οικογενειακής ιατρικής, εφόσον ακολουθήσουν ένα πιο αποτελεσματικό gatekeeping. Κάθε ασφαλισμένος είναι ελεύθερος στην επιλογή γενικού ιατρού ή και ειδικού από τη λίστα των συμβεβλημένων με το ταμείο τους, ενώ η επίσκεψη στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων απαιτεί συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Η Π.Φ.Υ περιλαμβάνει υπηρεσίες πρόληψης και προαγωγής της υγείας, οδοντιατρική φροντίδα, φυσικοθεραπείες, φάρμακα, νοσηλεία κατ’ οίκον και διαχείριση ασθενών με χρόνιες παθήσεις.
Η χρηματοδότηση του συστήματος συνίσταται κυρίως από τις ασφαλιστικές εισφορές των εργαζομένων και των εργοδοτών (70%), από την γενική κυβέρνηση (7%) και ιδιωτική συμμετοχή των ασφαλιζόμενων στο κόστος (13%). Η συμμετοχή είναι 10€ ανά επίσκεψη σε οικογενειακό ιατρό και οδοντίατρο. Το Κεντρικό Ταμείο Υγείας συλλέγει τις εισφορές από τα ασφαλιστικά ταμεία και τις ανακατανέμει με βάση τον αριθμό, δημογραφικών και νοσολογικών στοιχείων των ασφαλισμένων, ύστερα από διαπραγμάτευση μέσω τμηματικών προϋπολογισμών. Οι ασφαλιστικοί οργανισμοί αποζημιώνουν τις περιφερειακές ενώσεις των ιατρών με κατά κεφαλήν συνολική αμοιβή, και στη συνέχεια αυτές αμείβουν τους τα μέλη τους σύμφωνα με την «Ενιαία Κλίμακα Αξιών» (Uniform Value Scale) για 150 υπηρεσιών (πακέτων).

Μ. Βρετανία

Το βρετανικό σύστημα υγείας ανήκει στην κατηγορία των εθνικών συστημάτων υγείας (μοντέλο Beveridge), με καθολική δωρεάν κάλυψη. Το υπουργείο Υγείας διασφαλίζει την απόδοση των υπηρεσιών υγείας σε περιφερειακό επίπεδο με τις 10 Διευθύνσεις στρατηγικού Χαρακτήρα, και σε τοπικό επίπεδο με τα 151 PrimaryCareTrusts (PCTs) που καλύπτουν περίπου 340.000 κατοίκους. Τα PCTs είναι υπεύθυνα για τον συντονισμό και την παροχή της Π.Φ.Υ μέσω συνάψεων συμβάσεων με επαγγελματίες γενικούς ιατρούς (GPs) και οργανισμούς
Η Π.Φ.Υ. στηρίζεται στους GeneralPractitioner (GPs), οι οποίοι ελέγχουν την χρήση των υγειονομικών υπηρεσιών και την ροή των ασθενών στις ανώτερες βαθμίδες φροντίδας. Η πλειοψηφία αυτών είναι ιδιώτες που εργάζονται στα ιδιωτικά τους ιατρεία (solo practice), ενώ οι υπόλοιποι εργάζονται είτε σε ομαδική βάση (group practice), είτε στις 1200 δημόσιες ή ιδιωτικές δομές με μισθωτή εργασία.
Συμπληρωματικό ρόλο στην Π.Φ.Υ έχουν και άλλοι επαγγελματίες υγείας όπως οι νοσηλευτές, οι γυναικολόγοι, οι ψυχίατροι, οι ορθοπεδικοί και οι φυσικοθεραπευτές, καθώς και υπηρεσίες όπως το NHS Direct (μια τηλεφωνική και διαδικτυακή υπηρεσία πληροφοριών) και τα 90 Walk-in κέντρα, τα οποία παρέχουν πρώτες βοήθειες όλο το χρόνο σε σημεία συγκέντρωσης. Η επιλογή των GPs είναι ελεύθερη, βάσει της γεωγραφικής περιοχής όπου διαμένουν οι ασφαλιζόμενοι, και είναι διαθέσιμοι 24 ώρες και υπεύθυνοι για τις διαγνωστικές, προληπτικές και θεραπευτικές υπηρεσίες της Π.Φ.Υ. Η χρηματοδότηση του NHS προέρχεται 83% από δημόσιους πόρους (μέσω της φορολογίας και ενός μέρους των εθνικών ασφαλιστικών εισφορών), 10% από τη συμμετοχή των ασφαλιζόμενων στο κόστος των υπηρεσιών και 35% από την ιδιωτική ασφάλιση. Το 80% των πόρων του NHS κατανέμονται στα PCTs με μια προσέγγιση «σταθμισμένη κατά κεφαλήν» (Weightcapitation), συνυπολογίζοντας την ηλικία, γεωγραφικές περιοχές, κοινωνικούς και υγειονομικούς δείκτες του πληθυσμού. Η αποζημίωση των ιδιωτών και των group practice ιατρών γίνεται με λίστα εγγεγραμμένων και «σταθμισμένη κατά κεφαλήν», σύμφωνα με τα συμβόλαια που έχουν υπογραφεί με τα PCTs, ενώ μπορούν να αγοράζουν υπηρεσίες δευτεροβάθμιας περίθαλψης από τα νοσοκομεία, με βάση τα συμβόλαια και αποζημίωσης κατά πράξη/υπηρεσία.
Υπάρχουν και πρόσθετες πληρωμές για ένα πλήθος υπηρεσιών για παράδειγμα εμβολιασμοί, νυχτερινή εργασία, κατ’ οίκον επισκέψεις, εργασία σε υποβαθμισμένες περιοχές και προαγωγή της υγείας. Μάλιστα, αν οι συνολικές δαπάνες είναι λιγότερες από τον προϋπολογισμό, τότε οι GPs μπορούν να χρησιμοποιήσουν το πλεόνασμα για τη βελτίωση του ιατρείου τους.

Σουηδία

Η Σουηδία διαθέτει ένα εθνικό σύστημα υγείας (μοντέλο Beveridge) καθολικής κάλυψης, που συγκροτείται από τα 21 περιφερειακά συμβούλια και τους 290 δήμους με μεγάλες αρμοδιότητες και εξουσίες.
Η Π.Φ.Υ παρέχεται από τα 1200 κέντρα υγείας (1/3 ιδιωτικά), τα οποία είναι στελεχωμένα από γενικούς ιατρούς (1 ανά 2500 κατοίκους), γυναικολόγους, ψυχίατρους, νοσηλεύτριες και φυσικοθεραπευτές. Στην Π.Φ.Υ περικλείονται και δομές με αντικείμενο τους περιοδικούς ελέγχους για την υγεία, τους εμβολιασμούς και τους ακτινοδιαγνωστικούς ελέγχους. Οι ασφαλισμένοι είναι ελεύθεροι να επιλέξουν το κέντρο υγείας και τον οικογενειακό γιατρό της προτίμησης τους. Για την αντιμετώπιση της ροής προς τα νοσοκομεία, έχουν θεσμοθετηθεί αντικίνητρα όπως υψηλότερη χρέωση στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων και μεγαλύτεροι χρόνοι αναμονής. Από το 2005, προβλέπεται ο κανόνας «0-7-90-90» με άμεση επαφή σε πάροχο Π.Φ.Υ εντός της ημέρας, επίσκεψη εντός 7 ημερών σε γενικό ιατρό, σε ειδικό ιατρό εντός 90 ημερών και τέλος αναμονή μεταξύ διάγνωσης και θεραπείας εντός 90 ημερών.
Η χρηματοδότηση του συστήματος γίνεται κατά 84% από την γενική κυβέρνηση μέσω φορολογίας και 15% από την ιδιωτική συμμετοχή των ασφαλισμένων (out-of-pocket). Η χρήση του συστήματος συνδυάζεται με χρεώσεις που ποικίλουν με τις υπηρεσίες (πρωτοβάθμια, κατ’ οίκον, συνταγογράφηση, οδοντιατρική), ενώ υπάρχει ένα ανώτατο όριο συμμετοχής, ειδικά για τους χρόνιους πάσχοντες. Τα άτομα μέχρι τα 20 έτη απαλλάσσονται από τις χρεώσεις.
Το κράτος συγκεντρώνει τους πόρους και τους κατευθύνει προς τους αυτοδιοίκητους θεσμούς για τη διαχείριση τους. Η αποζημίωση των συμβαλλόμενων ιατρών με την Π.Φ.Υ είναι κατά κεφαλήν και σε μικρότερο ποσοστό κατά πράξη (fee-for-service). Από την άλλη, οι ιατροί που εργάζονται στα κέντρα υγείας είναι έμμισθοι υπάλληλοι που απασχολούνται 40 ώρες την εβδομάδα, συμπεριλαμβανομένου και της τηλεφωνικής παροχής υπηρεσιών εκτός ωραρίου.

Ολλανδία

Το ολλανδικό σύστημα υγείας ανήκει στα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης, με ισχυρή εναλλακτική παρουσία της ιδιωτικής ασφάλισης. Η ύπαρξη 30 δημόσιων φορέων ασφάλισης και 40 ιδιωτικών δημιουργεί έναν ελεγχόμενο ανταγωνισμό ως προς την ασφάλιση και παροχή των υγειονομικών υπηρεσιών, με κάλυψη που φτάνει το 99,8%.
Η Π.Φ.Υ παρέχεται κυρίως από τους οικογενειακούς ιατρούς, λειτουργώντας ως «φύλακες» (gatekeepers) για την πρόσβαση στη δευτεροβάθμια φροντίδα. Εκτός τους γενικούς ιατρούς, η Π.Φ.Υ περικλείει μαιευτήρες, οδοντιάτρους, οργανισμούς κατ’οίκον φροντίδας, ψυχολόγους και φυσικοθεραπευτές. Οι ασφαλισμένοι επιλέγουν ελεύθερα έναν γενικό ιατρό, μέσω του οποίου και μετά από παραπεμπτικό μπορούν να απευθυνθούν σε ειδικό ιατρό της προτίμησης τους. Η βασική ασφάλιση περιλαμβάνει ένα βασικό πακέτο υπηρεσιών, το οποίο είναι για όλους το ίδιο, όμως δίνεται η δυνατότητα επιπρόσθετης ασφάλισης για επιπλέον παροχές.
Η χρηματοδότηση γίνεται από τις εισφορές των εργοδοτών και των εργαζομένων, μαζί με μια επιπλέον υποχρεωτική μηνιαία καταβολή των ασφαλισμένων ανάλογα με το φορέα ασφάλισης. Το Συμβούλιο Ασφάλισης Υγείας συλλέγει τους πόρους και τους ανακατανέμει στους ασφαλιστικούς οργανισμούς στη βάση ετήσιων προϋπολογισμών. Η πλειοψηφία των συμβαλλόμενων ιατρών είναι ιδιώτες, όμως συναντώνται και συνεργασίες για την λειτουργία των 105 δομών «εκτός ωραρίου» (out-of-hours centre). Η αποζημίωση που λαμβάνουν οι ιατροί είναι ένα μοντέλο αμοιβών από κατά κεφαλήν με λίστα εγγεγραμμένου πληθυσμού (με συντελεστέςτην ηλικία, το φύλο, τον τόπο διαμονής και την επαγγελματική ιδιότητα), κατά επίσκεψη (consultation fee) για GPs, συνεισφορά από θεραπευτικές πράξεις που αυξάνουν την αποδοτικότητα των GPs ή υποκαθιστούν την δευτεροβάθμια περίθαλψη (fee-for-service) και τέλος παροχή υπηρεσιών εκτός ωραρίου.
Από την ανάλυση των συστημάτων προκύπτουν ενδιαφέροντα συμπεράσματα ως προς:
  • α) την χρηματοδότηση της Π.Φ.Υ από τη γενική φορολογία στην Μ. Βρετανία και τη Σουηδία, και από τα ασφαλιστικά ταμεία στην Γερμανία και την Ολλανδία,
  • β) τον ισχυρότερο ρόλο του οικογενειακού-γενικού στη Μ. Βρετανία και την Ολλανδία, σε σχέση με τη Γερμανία και τη Σουηδία, όπου υπάρχει μεγαλύτερη ευχέρεια επιλογής και πρόσβασης στους ειδικούς ιατρούς,
  • γ) την πληρωμή του προμηθευτή υπηρεσιών από τα ολοκληρωμένο εθνικού τύπου σύστημα της Σουηδίας, σε σχέση με τα συμβολαιακά συστήματα της Μ. Βρετανίας, Γερμανίας και της Ολλανδίας,
  • δ) την μεγαλύτερη αποκέντρωση των υπηρεσιών με εκχώρηση πόρων στη Σουηδία και την Ολλανδία σε σχέση με την Γερμανία και λιγότερο με την Μ. Βρετανία,
  • ε) τους τρόπους αποζημίωσης των ιατρών κατά κεφαλήν (σε όλες τις χώρες), κατά πράξη (Μ. Βρετανία, Σουηδία, Ολλανδία) και με μισθωτή εργασία (Σουηδία, Μ. Βρετανία),
  • στ) την εισαγωγή των προοπτικών προϋπολογισμών, με το ύψος να εξαρτάται από τον πληθυσμό και τα επιδημιολογικά και νοσολογικά χαρακτηριστικά του,
  • η) την εισαγωγή και συμμετοχή του ιδιωτικού τομέα στην Π.Φ.Υ και την δημιουργία ενός εσωτερικού ανταγωνισμού και ζ) την εισαγωγή και συμμετοχή των ιδιωτικών δαπανών (out-of-pocket-payments), με τη συμμετοχή του ασφαλισμένου στο κόστος (co-payment) των υπηρεσιών.

Πηγή:

© 2016

Αλέξης Μπένος || Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: Πυλώνας του νέου συστήματος υπηρεσιών υγείας

Ζωή Τσίμτσιου || Παραδείγματα συστημάτων ΠΦΥ. Τι γίνεται στο εξωτερικό;

Σοφία Δημοπούλου || H ΠΦΥ στην Ελλάδα σήμερα

Χρήστος Λιονής || Η ΠΦΥ μπροστά στην πρόκληση της οικονομικής και κοινωνικής κρίσης

Ευάγγελος Φραγκούλης || Μεταρρυθμίζοντας την ΠΦΥ από τη σκοπιά της ελληνικής γενικής ιατρικής

Άδικες εισαγγελικές παραγγελίες για ψυχιατρική εξέταση

Άδικες εισαγγελικές παραγγελίες για ψυχιατρική εξέταση

 

Οι εισαγγελικές παραγγελίες για ακούσια ψυχιατρική εξέταση που εκτελούνται άμεσα έχει διαπιστωθεί από ειδικούς (νομικούς, ψυχιάτρους κλπ) και τους άμεσα ενδιαφερόμενους πως είναι πολύ συχνά άδικες, καθώς έχουν ως αποτέλεσμα την προσαγωγή με αστυνομική συνοδείας συχνά με χειροπέδες σε ψυχιατρεία και την προσωρινή νοσηλεία ανθρώπων όπου οι περισσότεροι δεν χρήζουν ακούσιου εγκλεισμού, καθώς υπεύθυνος να αποφασίσει για τον εγκλεισμό είναι κάποιος ψυχίατρος κι όχι ο εισαγγελέας.

Πρόκειται για ένα αφανές, ελάχιστα γνωστό πρόβλημα , ωστόσο πολύ σημαντικό καθώς υπάρχουν μεγάλες πιθανότητες να συμβεί στον καθένα, εφόσον αν κάποιος ισχυριστεί για σένα πως πάσχεις ψυχικά κι είσαι επικίνδυνος για τον εαυτό σου και τους άλλους μπορεί να κλειστείς στο ψυχιατρείο.

50-60% ο ακούσιος εγκλεισμός στην Ελλάδα-μονοψήφια τα νούμερα στην Ευρώπη 

Συνομιλώντας με ειδικούς διαπιστώσαμε πως συνήθως η εξέταση κάποιου πολίτη σε δημόσια ψυχιατρική κλινική κινείται εναντίον ανθρώπων που τα όποια ψυχικά τους προβλήματα δεν δικαιολογούν νοσηλεία και προκύπτουν συχνά, ως επακόλουθο έντονων ενδοοικογενειακών συγκρούσεων με περιουσιακό ή άλλο αντικείμενο, από άγνοια, ανταγωνισμό ή ακόμη και ανοησία.

Η χώρα μας έχει καταδικαστεί για παραλείψεις-παραβάσεις της κείμενης νομοθεσίας από το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο Δικαιωμάτων του Ανθρώπου, ενώ έχουν γίνει και πολλές προσφυγές.

Είναι χαρακτηριστικό ότι το ποσοστό της ακούσιας νοσηλείας στην Ελλάδα υπολογίζεται στο 50%-60% τη στιγμή που στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες κυμαίνεται  σε μονοψήφιο νούμερο.

Οδυνηρά τα αποτελέσματα για τους ακούσια εγκλεισμένους

Το οδυνηρό -γι αυτούς που το υφίστανται- αποτέλεσμα είναι η ακούσια εισαγωγή σε ψυχιατρικές κλινικές δημοσίων νοσοκομείων ή σε αμιγώς ψυχιατρικά ιδρύματα ανθρώπων ψυχικά υγιών ή με ελαφράς μορφής προσωρινά ψυχολογικά προβλήματα, ιδιαίτερα συχνά και οξυμένα στις συνθήκες της οικονομικής κρίσης (πχ αγχώδεις διαταραχές λόγω ανεργίας ή οικονομικών δυσχερειών, υπόγειες καταθλίψεις, διαταραχές ύπνου, αυξημένα νεύρα, κρίσεις πανικού κλπ).

Οι άνθρωποι αυτοί θα μπορούσαν να λάβουν ειδική αγωγή από ιδιώτες ψυχιάτρους της επιλογής τους ή από τα εξωτερικά ιατρεία των δημοσίων νοσοκομείων και να μην οδηγούνται –συχνά σιδηροδέσμια σαν εγκληματίες-στα ψυχιατρικά ιδρύματα όπου η διαμονή μπορεί να αποβεί σε απίστευτη ψυχική και σωματική ταλαιπωρία ή ακόμη και κόλαση, έχοντας να αντιμετωπίσουν μια σωρεία προβλημάτων:

Αρχικό σοκ, ακούσιο εγκλεισμό συχνά για μεγάλο χρονικό διάστημα , φόβο για το μέλλον, ακατάλληλους ή ασυνεννόητους ψυχιάτρους, που δεν είναι της επιλογής τους και των οποίων η επαγγελματική ικανότητα και επάρκεια ουδόλως ελέγχεται και αξιολογείται, ακατάλληλο περιβάλλον, εγκαταλελειμμένα κτίρια και τραγικές υποδομές λόγω υποχρηματοδότησης, συγχρωτισμό με βαριά ψυχικά ασθενείς με ανίατες παθήσεις, γεγονός που επιβαρύνει την ψυχολογική κατάσταση των ακούσια εγκλεισθέντων, κάποτε κακοποιητικούς νοσηλευτές στα πρόθυρα νευρικής κρίσης που ξεσπούν τα απωθημένα τους στους αδύναμους κρίκους, τους χωρίς φωνή ψυχικά ασθενείς.

Δεν είναι λίγα τα άτομα  που μπήκαν με εισαγγελικές παραγγελίες και βγαίνοντας από τα ψυχιατρεία δηλώνουν χαρακτηριστικά: «Μπήκα υγιής και βγαίνω άρρωστος».

Αισιοδοξία για την επικείμενη αλλαγή του νόμου 

Από τον Μάιο του 2015 μέχρι τον Ιούνιο του 2016, ο ακούσια και άδικα εγκλεισθείς από εισαγγελική παραγγελία μπορούσε να απευθυνθεί στο γραφείο συνηγορίας για τα δικαιώματα πολιτών με προβλήματα ψυχικής υγείας, το οποίο δυστυχώς έκλεισε λόγω υποχρηματοδότησης. Σήμερα ο ενδιαφερόμενος μπορεί να απευθυνθεί στον Συνήγορο του Πολίτη, σε ψυχίατρο, ή δικηγόρο με γνώση του ζητήματος των εισαγγελικών παραγγελιών.

Αισιοδοξία ωστόσο γεννά το γεγονός πως πόρισμα που υπογράφηκε από το γραφείο συνηγορίας και παράγοντες του υπουργείου Δικαιοσύνης ανοίγει τον δρόμο για αλλαγή του νόμου που αφορά τους ακούσιους εγκλεισμούς και να άρει τις αδικίες, επιφέροντας πραγματική δικαιοσύνη στο καυτό αυτό ζήτημα που εν δυνάμει αφορά το σύνολο της κοινωνίας.

Ανοίγοντας τον φάκελο των ακούσιων εγκλεισμών σήμερα στο Α μέρος μιλά στην efsyn.gr o Αλέξανδρος Λούντζης, Κοινωνικός ανθρωπολόγος –  Νομικός, Διοικητικός Διευθυντής Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας Παιδιών και Ενηλίκων (Ι.Ψ.Υ.Π.Ε.), διετέλεσε Συντονιστής του Γραφείου Συνηγορίας για τα Δικαιώματα πολιτών με προβλήματα Ψυχικής Υγείας, που λειτούργησε από τον Ιούνιο 2015 μέχρι και τον Απρίλιο του 2016 στο πλαίσιο του προγράμματος «Πλατφόρμα Δράσης για τα Δικαιώματα στην Ψυχική Υγεία».

Ακούσια Νοσηλεία και Συνηγορία

«Το γραφείο συνηγορίας λειτούργησε πιλοτικά για ένα χρόνο από τον Μάιο του 2015 έως τον Απρίλιο του 2016  ως πιλοτική εφαρμογή στο πλαίσιο προγράμματος που αφορά στην προάσπιση των δικαιωμάτων των ψυχικά ασθενών, με τίτλο «Πλατφόρμα Δράσης για τα Δικαιώματα στην Ψυχική Υγεία».

Κατόπιν δόθηκε μια «εσωτερική» παράταση στη λειτουργίας του, με ίδια μέσα,  έως και τον Ιούνιο του 2016 προκειμένου αφενός να ρυθμιστούν οι υποθέσεις που εκκρεμούσαν και αφετέρου να εξαντληθούν τα περιθώρια για την ανανέωση της λειτουργίας του» τόνισε ο κ. Λούντζης.

«Οι Υπηρεσίες Συνηγορίας για πολίτες με προβλήματα ψυχικής υγείας λειτουργούν με παραλλαγές και είναι θεσμικά κατοχυρωμένες σε όλες τις χώρες της ΕΕ. Δυστυχώς μέσα στο τωρινό κλίμα συμπίεσης και αποψίλωσης των υπηρεσιών και στη δυσμενή μακρά παράδοση ημιτελών και αποσπασματικών εγχειρημάτων στη χώρα μας το πιο πιθανό είναι την ίδια τύχη πυροτεχνήματος να έχει και το Γραφείο Συνηγορίας το οποίο ήδη έχει παύσει να λειτουργεί από τον Ιούλιο του 2016».

Εισαγγελική παραγγελία για ψυχιατρική εξέταση

Όπως διευκρίνισε ο Αλέξανδρος Λούντζης, η εισαγγελική παραγγελία για ακούσια ψυχιατρική εξέταση είναι σύμφωνα με το πνεύμα του νόμου προληπτικό μέτρο όπου ο νομοθέτης «αποδέχεται» το διακύβευμα μεταξύ δύο βασικών αγαθών (της ελευθερίας και της ανάγκης προστασίας τόσο του ίδιου του φερομένου ως πάσχοντος όσο και των τρίτων) και την προσωρινή και εξαιρετική ανάγκη να υποχωρήσει το ένα για χάρη του άλλου.

Γι αυτό τον λόγο άλλωστε για τη δικαστική απόφαση της ακούσιας νοσηλείας χρειάζονται οπωσδήποτε δύο αιτιολογημένες γραπτές γνωματεύσεις ψυχιάτρων, οι οποίες ωστόσο σημειώνουμε πως δεν πραγματοποιούνται πάντα.

Όλη η διαδικασία, από την αρχή έως το τέλος της, τελεί εξάλλου υπό την εγγύηση των δικαστικών αρχών [άρθρο 96 Νόμος 2071/92] και θεσπίζονται συγκεκριμένες και αυστηρές προϋποθέσεις για να διαταχθεί η μεταφορά του ασθενή για εξέταση και σύνταξη των γνωματεύσεων, σε δημόσια ψυχιατρική κλινική εφόσον κριθεί ότι είναι ανέφικτη η εκούσια εξέτασή του.

Βίαιη προσαγωγή ακόμη κι αν εκ των υστέρων κριθεί περιττή

«Στην εισαγγελική παραγγελία και ιδίως στην περίπτωση έλλειψης των αναγκαίων ιατρικών γνωματεύσεων ο νομοθέτης προβαίνει σε μια αναγκαστική και «δυσάρεστη» στάθμιση προκειμένου να προστατεύσει τον πάσχοντα ή τον φερόμενο ως τέτοιον από το να βλάψει τον εαυτό του ή τρίτους.

Σε αυτό το πλαίσιο είναι δυστυχώς πιθανόν να προκριθεί η λύση της βίαιης προσαγωγής και αναγκαστικής εξέτασης ακόμη και αν η εμπειρία και η επιστήμη αποδείξουν εκ των υστέρων ότι αυτό ήταν περιττό» επισήμανε ο ειδικός.
Πως προστατεύεται ο πολίτης;

«Παραμένει ωστόσο ως προβληματικό το σημείο της αδυναμίας του πολίτη να προστατευθεί δικονομικά και πρακτικά από την εκτέλεση μιας καταχρηστικής ή εσφαλμένης λόγω πλάνης εισαγγελικής παραγγελίας για υποχρεωτική εξέταση (προσερχόμενος για παράδειγμα αυτοβούλως για να εξεταστεί σε δημόσιο νοσοκομείο εντός ρητής και σύντομης προθεσμίας πρόταση Γραφείου Συνηγορίας προς το Υπουργείο Δικαιοσύνης Απρίλιος 2016 ) όπως για παράδειγμα μπορεί να κάνει κατά της απόφασης του πρωτοδικείου που διατάζει την ακούσια νοσηλεία».

Αλλαγή-εκσυγχρονισμός του νόμου 

Όπως μας εξήγησε ο ειδικός, είναι κοινός τόπος στην επιστημονική κοινότητα η ανάγκη αλλαγής και εκσυγχρονισμού του Νόμου 2071/92 και η κατατεθειμένη πρόταση του γραφείου Συνηγορίας για την τριήμερη ανασταλτική προθεσμία της εισαγγελικής παραγγελίας για ακούσια εξέταση, ώστε ο φερόμενος ως πάσχων να μπορεί να εξεταστεί από ψυχίατρο και τελικά να αποφύγει την επώδυνη διαδικασία να εισαχθεί αδίκως σε ψυχιατρική κλινική, θα ήταν μια πρώτη κίνηση προς αυτή την κατεύθυνση από την οποία θα μπορούσαν να προκύψουν σημαντικά κοινωνικά αλλά και οικονομικά οφέλη.

Για παράδειγμα θα ελαττωνόταν ο φόρτος εργασίας της αστυνομίας (εφόσον στην εισαγγελική παραγγελία προσέρχεται αυτοβούλως να εξεταστεί) και η ανάμιξη της,  όταν μάλιστα δεν είναι αναγκαία, σε μια διαδικασία όπου η συμμετοχή των αστυνομικών είναι έτσι και αλλιώς εξόχως προβληματική και αγχογόνα για τους ίδιους.

Οι επαγγελματίες αστυνομικοί δεν σταματάνε να επισημαίνουν σε όλα τα σχετικά σεμινάρια και ημερίδες τη δικαιολογημένη απροθυμία τους να συμμετέχουν σε μια διαδικασία για την οποία δεν έχουν εκπαιδευτεί επαρκώς και την αδυναμία τους να κρίνουν και να «χειριστούν σωστά» τους ψυχικά πάσχοντες ή τους φερόμενους ως ψυχικά πάσχοντες κατά τη διάρκεια της διακομιδής τους σε ψυχιατρικά ιδρύματα.

Καταδίκες Ελλάδας από το Ευρωπαϊκό Δικαστήριο Δικαιωμάτων του Ανθρώπου

Πριν όμως ή/και παράλληλα με τον εκσυγχρονισμό του νομικού πλαισίου, το μείζον είναι η ορθή αξιοποίηση και η εφαρμογή του υφιστάμενου κάτι το οποίο δεν γίνεται στην πράξη για μια σειρά από λόγους (φόρτος εργασίας των Εισαγγελέων, έλλειψη πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ερμηνευτικές δυσχέρειες και κενά του Νόμου κλπ).

Είναι συχνό το φαινόμενο μιας εξαιρετικά συνοπτικής και ελλιπούς διαδικασίας με σχετικά επιφανειακή εξέταση της συνδρομής των προϋποθέσεων του νόμου ακόμη και χωρίς αυτοπρόσωπη παρουσία και εκπροσώπηση του προσώπου που θα τεθεί σε ακούσια νοσηλεία.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα σε ορισμένες περιπτώσεις την κακοποίηση του θεσμού, η οποία δεν είναι τυχαίο πως έχει οδηγήσει και σε προσφυγές εναντίον του ελληνικού κράτους στο Ευρωπαϊκό Δικαστήριο των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου που αποτελεί θεματοφύλακα και επιτηρητή της ΕΣΔΑ αλλά και καταδίκες της χώρας μας από το ίδιο Δικαστήριο (βλ. Υπόθεση Βένιος κατά Ελλάδας, Απόφαση της 5ης Ιουλίου 2011).

Παραβιάσεις-παραλείψεις της κείμενης νομοθεσίας

Στην έκθεση του Μαΐου του 2007, ο Συνήγορος του Πολίτη διαπίστωνε, στο κεφάλαιο το σχετικό με τα προβλήματα εφαρμογής των διαδικαστικών προϋποθέσεων του Νόμου 2071/1992, σωρεία παραβιάσεων και παραλείψεων στην εφαρμογή της κείμενης νομοθεσίας οι οποίες έχουν φυσικά άμεσο και απτό αποτέλεσμα στη ζωή των πολιτών.

Είναι χαρακτηριστικό ότι το ποσοστό της ακούσιας νοσηλείας στην Ελλάδα υπολογίζεται στο 50%-60% τη στιγμή που στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες κυμαίνεται  σε μονοψήφιο νούμερο, ενώ στην ίδια ειδική έκθεση του Συνηγόρου του Πολίτη για την ακούσια νοσηλεία, διαπιστώνεται ότι  οι προβλεπόμενες από το νόμο διαδικασίες δεν τηρούνται σε ποσοστό 95%.

«Οι εισαγγελικές παραγγελίες και οι ακόλουθες ακούσιες νοσηλείες στο μεγαλύτερο ποσοστό τους επισυμβαίνουν γιατί στο ελληνικό κράτος  δεν υπάρχουν οι κατάλληλες υποδομές για να υποστηρίξει τους πάσχοντες πολίτες του» τόνισε ο ειδικός.

«Η συντριπτική πλειοψηφία των ακουσίως νοσηλευομένων έχουν αυτή τη σκληρή μοίρα γιατί δεν έχει γίνει εγκαίρως καμία παρέμβαση κι όταν φτάνουν πια στο κατώφλι των υπηρεσιών ψυχικής υγείας τα πράγματα είναι εκτός ελέγχου. Εσχάτως δε, πολλές εισαγγελικές παραγγελίες γίνονται για έναν ακόμη παράδοξο λόγο: Για να διασφαλιστεί κλίνη για τον ασθενή, διότι στην εισαγγελική παραγγελία το νοσοκομείο δεν μπορεί να στην αρνηθεί.

Κι αν ένα δίκτυο παροχής δωρεάν εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών ακούγεται ουτοπικό για την ελληνική πραγματικότητα, αποτελεί σήμερα πραγματικότητα σε πάρα πολλές χώρες μεταξύ άλλων διότι κοστίζει και πολύ λιγότερο σε χρήμα από το υπάρχον σύστημα και κυρίως γιατί κοστίζει πολύ λιγότερο σε συντετριμμένους πολίτες, επισήμανε.

Όπως είναι γεγονός ότι έχουν δοθεί πολλά χρήματα όλα αυτά τα χρόνια για την ψυχική υγεία στη χώρα, είναι εξίσου γεγονός ότι τα περισσότερα εγχειρήματα είναι αποσπασματικά και ημιτελή και ως εκ τούτου το τελικό αποτέλεσμα πολύ κατώτερο των πόρων που έχουν δαπανηθεί. Δίνουμε πολύ περισσότερα χρήματα και καταναλώνουμε πολύ περισσότερο ψυχικό κάματο με τις κατακερματισμένες υπηρεσίες από ό,τι αν είχαμε ολοκληρωμένο σύστημα ψυχικής φροντίδας. Σε αυτή τη μακρά ιστορία ματαιώσεων κινδυνεύει να ενταχθεί και η πρώτη δομημένη προσπάθεια συγκρότησης υπηρεσιών συνηγορίας στη χώρα.

Σήμερα με το Γραφείο Συνηγορίας εκτός λειτουργίας ο πολίτης με προβλήματα ψυχικής υγείας ή εναντίον του οποίου έχει, για παράδειγμα, κινηθεί κακώς μια εισαγγελική παραγγελία ακούσιας εξέτασης, μπορεί να απευθυνθεί είτε στον συνήγορο του πολίτη, ο οποίος κάνει σε κάθε περίπτωση ό,τι καλύτερο μπορεί σε μια όμως ούτως ή άλλως χαοτική και υπερφορτωμένη κατανομή όγκου εργασίας, είτε σε κάποιον ιδιώτη επαγγελματία με γνώση του αντικειμένου.

Εγκλεισμός ψυχικά πασχόντων παραβατών

Και καταλήγει: «Τέλος, αναφορικά με το ακανθώδες άρθρο 69 του ποινικού κώδικα που αφορά τους ψυχικά πάσχοντες παραβάτες του ποινικού κώδικα και για το οποίο λογικά επίκειται κάποια νέα νομοθετική ρύθμιση, όπως διαβεβαιώνει από πέρσι το υπουργείο δικαιοσύνης, η βασική δυναμική που υπογραμμίζει την ένταση και τις διατυπωμένες διχογνωμίες είναι πάντοτε η επιλογή μεταξύ  φύλαξης και νοσηλείας, δηλαδή της προτεραιότητας της ιδιότητας του παραβάτη ή του θεραπευόμενου. Αυτή η ίδια ένταση μεταφέρεται μοιραία και στους ίδιους τους εργαζόμενους στα νοσηλευτικά ψυχιατρικά ιδρύματα οι οποίοι έχουν κατ’ επανάληψη διατυπώσει τους κινδύνους και τις συνέπειες από την επισφαλή ισορροπία ανάμεσα στον ρόλο δεσμοφύλακα και θεραπευτή, ιδίως όταν τα ερευνητικά δεδομένα μαρτυρούν μεγάλη διάρκεια παραμονής των συγκεκριμένων πολιτών στο ψυχιατρικό νοσοκομείο η οποία μπορεί να φτάσει μέχρι και τον ισόβιο εγκλεισμό».

Πηγή: ΕΦ.ΣΥΝ – 20/1/2017

Η κατάθλιψη των Χριστουγέννων

Η κατάθλιψη των Χριστουγέννων

Τα Χριστούγεννα είναι η πιο πιθανή εποχή του χρόνου να εμφανιστεί κατάθλιψη. Το ποσοστό αυτοκτονίας είναι υψηλότερο από ό, τι κάθε άλλο μήνα κατά το μήνα Δεκέμβριο, το οποίο μας λέει ότι η Χριστουγεννιάτικη κατάθλιψη θα πρέπει να ληφθεί πολύ σοβαρά. Η κατάθλιψη την περίοδο των Χριστουγέννων μπορεί να προκληθεί από ένα πλήθος παραγόντων, όπως απώλειες, αποτυχίες και μοναξιά. Τα συναισθήματα που απορρέουν από αυτά επιδεινώνονται αυτή τη περίοδο του έτους, αλλά και σε άλλες παρόμοιες όπως το Πάσχα ή οι διακοπές. Οι άνθρωποι που είχαν θανάτους στην οικογένεια ή έχουν βιώσει διαζύγιο ή απώλεια ενός παιδιού είναι πιο επιρρεπείς στην κατάθλιψη, ειδικά κατά την περίοδο των διακοπών.
Μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αντιμετωπίσουμε με την κατάθλιψη των Χριστουγέννων, γιατί όλοι οι άλλοι φαίνονται τόσο χαρούμενοι, έτσι ώστε να μεγαλώνει το συναισθηματικό χάσμα από εκείνους. Δεν θέλουμε να δυσαρεστήσουμε τους γύρω μας, δεν θέλουμε να αισθανόμαστε «διαφορετικά» ή να αποξενωνόμαστε, αλλά ούτε θέλουμε να εστιάσουμε την προσοχή των άλλων σε εμας. Αναρωτιόμαστε συχνά τι πάει λάθος με μας και γι’ αυτό δεν μπορούμε να συντονιστούμε με την ευθυμία των διακοπών. Αυτή υποτίθεται ότι είναι η πιο ευτυχισμένη και χαρούμενη περίοδος του έτους και όμως με δυσκολία μπορούμε να βγούμε από το κρεβάτι και να γίνουμε λειτουργικά ανθρώπινα όντα, όπως οι περισσότεροι γύρω μας. Στην κορύφωση αυτής της κατάστασης αισθανόμαστε λυπημένοι και δυσλειτουργικοί, αισθανόμαστε εκτός τόπου και εντελώς ανήμποροι να αντιδράσουμε εποικοδομητικά.
Δεν συμβαίνει πάντα η κατάθλιψη διακοπών να συσχετίζεται με την απώλεια ή τον θάνατο, ή ακόμη και κάτι προφανές. Μερικές φορές οι άνθρωποι έχουν την τάση να παθαίνουν κατάθλιψη μόνο γύρω από τις διακοπές. Ωστόσο, εκείνοι χωρίς προφανή «λόγο» αισθάνονται ακόμα χειρότερα και λιγότερο συχνά ζητούν βοήθεια σε σύγκριση με εκείνους, που έχοντας πρόσφατο ή παλαιότερο σημαντικά δυσάρεστο βίωμα, «δικαιολογούν» την κατάθλιψη τους.
Οι άνθρωποι δυσκολεύονται να αναγνωρίσουν ότι οι διακοπές είναι ένα αρκετά αγχωτικό γεγονός, ικανό να προκαλέσει κατάθλιψη. Η αλλαγή του πλαισίου και των καθημερινών συνηθειών, η κίνηση, ο καταναλωτισμός, οι προετοιμασίες, λειτουργούν πολλές φορές ιδιαίτερα στρεσογόνα και μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά τα επιρρεπή προς την Κατάθλιψη άτομα.
Αν είστε μόνοι τα Χριστουγέννα και συνειδητοποιήσετε ότι σας καταλαμβάνει αρνητικό συναίσθημα σχετιζόμενο με την κατάθλιψη, απευθυνθείτε σε κάποιον φίλο, συγγενή ή ακόμα και σε κάποιον ειδικό. Δυστυχώς, οι άνθρωποι που βρίσκονται σε συναισθηματική κρίση, δεν κάνουν σχεδόν τίποτα γι’ αυτό. Η κατάθλιψη μπορεί να επηρεάσει την απόδοση στην εργασία, τις φιλίες, τις ερωτικές σχέσεις, την ικανότητα άσκησης του γονικού ρόλου, την αυτοφροντίδα. Μπορεί ακόμα να οδηγήσει σε περαιτέρω απώλειες εάν η κατάθλιψη γίνει αρκετά σοβαρή.

Η έναρξη της Χριστουγέννιάτικης κατάθλιψης μπορεί να εκδηλωθεί σε σας με πολλές μορφές. Μπορεί απλά να αρχίσετε να αισθάνεστε πιο κουρασμένος/η από το κανονικό ή να αρχίσουν διαταραχές στον ύπνο σας. Μπορεί να καθυστερείτε τα ψώνια των διακοπών, ά άλλα γεγονότα που απαιτούν τη συμμετοχή σας. Μπορεί να αρχίσετε να αισθάνεστε ξαφνικά οξύθυμος/η, ή να έρχεστε σε ρήξη με ανθρώπους χωρίς ιδιαίτερο λόγο. Μπορεί να αρχίσετε να αισθάνεστε «ξεκομμένος/η» από τον κόσμο και να αποσύρεστε από τους γύρω σας, ακόμα και από τα παιδιά σας. Αυτά είναι όλα τα σημάδια ότι ενδεχομένως άρχεται κάποια μορφή «κατάθλιψης των διακοπών.
Η αναγνώριση των συμπτωμάτων είναι ένα ζωτικής σημασίας βήμα για την αποκατάσταση της ψυχικής σας υγείας. Φυσικά, η πρώτη μου σύσταση είναι ότι μπορείτε να βρείτε ένα ειδικό για να μιλήσετε μαζί του. Η έναρξη της κατάθλιψης διακοπών δεν πρέπει να σημαίνει ότι θα χρειαστεί μακροχρόνια συμβουλευτική ή ακόμα και φαρμακευτική αγωγή.

Η κατάθλιψη των Χριστουγέννων θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με σεβασμό από όλους τους υπόλοιπους, διότι είναι μια κατάσταση που δεν είναι προκλητή από τον πάσχοντα. Η κατάθλιψη διακοπών απαιτεί προσοχή, ειδικά αυτή που επαναλαμβάνεται σχεδόν κάθε χρόνο. Μπορεί μεν τα συμπτώματα να υφίενται με την παρέλευση των εορτών, αποδεικνύουν όμως την ύπαρξη βαθύτερων ψυχολογικών προβλημάτων, που καλό είναι ο πάσχων να προνοήσει να τα αντιμετωπίσει αρκετά πριν την αναμενόμενη εκδήλωση τους.
Facebook Auto Publish Powered By : XYZScripts.com

Pin It on Pinterest