Για την θεραπεία της Κατάθλιψης, απαραίτητη είναι η φαρμακευτική αγωγή, σε κατάλληλη δοσολογία και για επαρκή χρόνο. Παράλληλα με την φαρμακευτική αγωγή εφαρμόζεται και ψυχοθεραπεία, που ο συνδυασμός τους (φαρμακοθεραπεία και ψυχοθεραπεία) έχει αποδειχθεί ότι συμβάλει όχι μόνο στην γρηγορότερη και αποτελεσματικότερη απάντηση στην θεραπεία, αλλά μειώνει και τις υποτροπές.
Το είδος της ψυχοθεραπείας που θα εφαρμοστεί εξαρτάται:
– από το ψυχολογικό και πνευματικό προφίλ του ασθενούς.
– από την εκπαίδευση του ψυχοθεραπευτή σε συγκεκριμένα είδη ψυχοθεραπείας
– από τις ανάγκες του ψυχοθεραπευόμενου, όπως αυτές συνεκτιμώνται σε συνεργασία με τον ψυχοθεραπευτή.
– από εξωγενείς παράγοντες όπως η διαθεσιμότητα χρόνου, η οικονομική κατάσταση του κλπ
Όλες οι ψυχοθεραπείες, αν επιλεγεί σωστά το είδος που τελικώς θα εφαρμοστεί, είναι εξίσου αποτελεσματικές, τόσο μεσοπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα. Επίσης και αναλόγως με την εκπαίδευση και ευελιξία το ψυχοθεραπευτή, είναι δυνατόν στοιχεία τεχνικής από άλλο είδος ψυχοθεραπείας, να εφαρμόζονται περιστασιακά σε ήδη εγκατεστημένη ψυχοθεραπευτική τεχνική, όπως αυτές περιγράφονται πιο κάτω.
Οι πλέον συνήθεις θεραπείες που εφαρμόζονται είναι:
ΓΝΩΣΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΓΘ)
Η Γθ βασίζεται στο συλλογισμό ότι τα αρνητικά αισθήματα στην κατάθλιψη είναι αντίδραση στην αρνητική σκέψη, η οποία προκύπτει από δυσλειτουργική συνολική αρνητική στάση. Ο ασθενής και ο θεραπευτής εργάζονται μαζί για να ξεχωρίσουν τις αρνητικές σκέψεις και να αναπτύξουν πιο ρεαλιστικές βασικές προϋποθέσεις. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη συστηματική παρακολούθηση των αρνητικών σκέψεων, όταν ο ασθενής αισθάνεται καταθλιπτικός, την αναγνώριση της σχέσης μεταξύ της γνώσης, του συναισθήματος και της συμπεριφοράς, την παραγωγή δεδομένων που να υποστηρίζουν ή να απορρίπτουν την αρνητική γνώση, την παραγωγή εναλλακτικών υποθέσεων που να εξηγούν το γεγονός που επιφέρει την αρνητική σκέψη και την αναγνώριση των αρνητικών σχημάτων, που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της συνολικά αρνητικής σκέψης, όταν υπάρχει απογοήτευση για τη μία πλευρά της όλα-ή-τίποτε προϋπόθεσης. Στην πορεία της εξέτασης των δυσλειτουργικών στάσεων, ο ασθενής μαθαίνει να χαρακτηρίζει και να εξουδετερώνει τα λάθη πληροφόρησης-διαδικασίας, όπως η υπεργενίκευση, η έντονη προσωποποίηση, η σκέψη όλα-ή-τίποτε και η γενίκευση από απλά αρνητικά γεγονότα.
Για παράδειγμα, αφού βρει τι σκεπτόταν όταν άρχισε να νιώθει καταθλιπτικός, ο ασθενής πρέπει να καταλάβει ότι το αίσθημα ξεκίνησε όταν άρχισε να σκέφτεται ‘κανείς δεν με αγαπά’ επειδή η σύζυγος του δεν τον υποδέχθηκε με ενθουσιασμό, όταν γύρισε από τη δουλειά. Αυτή η σκέψη φαίνεται λογικό να ακουλουθεί την προϋπόθεση ‘αφού δεν χαίρεται πάντοτε που με βλέπει, δεν με αγαπά’. Δύο είδη εναλλακτικών υποθέσεων μπορούν να προκύψουν, εάν σκεφτεί αυτό το γεγονός. Πρώτον, ότι η γυναίκα του ασθενούς ήταν απασχολημένη ή ότι μπορεί να χάρηκε που τον είδε, αλλά να μην το έδειξε με τον τρόπο που αυτός ήθελε. Δεύτερον, ότι η έλλειψη ενθουσιασμού μία δεδομένη στιγμή δεν είναι απαραίτητα σημάδι γενικευμένης έλλειψης ενδιαφέροντος. Τέλος, ο ασθενής μαθαίνει να διορθώνει την πεποίθηση που υπόκειται του όλα-ή-τίποτε ότι Όι άνθρωποι είναι είτε πλήρως αφοσιωμένοι σε μένα ή δεν νοιάζονται καθόλου’.
Μετά από επιτυχή θεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα, η ΓΣΘ μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής της μονοπολικής κατάθλιψης, τουλάχιστον με τη στενή έννοια του όρου, μετά τη διακοπή του αντικαταθλιπτικού (Thase 1992). Μετά από άλλα 4 χρόνια (δηλ. 6 μετά την ολοκλήρωση της ΓΣΘ), οι ασθενείς που είχαν κάνει ΓΣΘ είχαν λιγότερες υποτροπές, αν και η πιθανότητα να παρουσιάσουν τουλάχιστον μία υποτροπή ήταν παρόμοια με αυτή των ασθενών με κλινική υποστήριξη.
ΔΙΑΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΔΨΘ)
Η ΔΨΘ σχεδιάστηκε για να βελτιώσει την κατάθλιψη, ενισχύοντας την ποιότητα του διαπροσωπικού κόσμου του ασθενούς. Η θεραπεία ξεκινά με μία εξήγηση της διάγνωσης και των θεραπευτικών απόψεων. Το πρώτο βήμα εξυπηρετεί τη δικαιολόγηση της κατάθλιψης ως μίας ιατρικής νόσου. Η οξεία πορεία της θεραπείας επιτυγχάνεται σύμφωνα με ένα πρωτόκολλο που βασίζεται σε εγχειρίδιο, σε διάστημα 12-16 εβδομάδων. Επίσης, έχει δημιουργηθεί ένα πρωτόκολλο για την ΔΨΘ συντήρησης. Μέσω οργανωμένων εργασιών, η ΔΨΘ βοηθά τον ασθενή να δουλέψει προς συγκεκριμένους στόχους που σχετίζονται με οποιοδήποτε από τα τέσσερα διαπροσωπικά προβλήματα (ανεπίλυτος θυμός, αμφισβήτηση των ρόλων, μεταφορά σε νέους ρόλους και ελλείμματα των κοινωνικών καθηκόντων) θεωρείται σημαντικό. Η αντιμετώπιση των ρόλων βοηθά τον ασθενή να αποκτήσει νέα προσωπικά καθήκοντα και οι οργανωμένες κοινές συναντήσεις χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν τα μέλη να ξεκαθαρίσουν τις μεταξύ τους προσδοκίες.
Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι η ΔΨΘ είναι κάτι παραπάνω από μία ειδική μορφή εκφραστικής (ψυχοδυναμικής) ψυχοθεραπείας, και ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο θεραπειών. Αντίθετα με την ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία, η ΔΨΘ ακολουθεί μία οργανωμένη προσέγγιση, που αναγράφεται σε εγχειρίδιο και περιλαμβάνει συγκεκριμένη δουλειά στο σπίτι. Εντοπίζεται κυρίως στο παρόν. Δεν γίνεται συστηματική προσπάθεια να ερευνηθούν αντιθέσεις που σχετίζονται με πρώιμες εμπειρίες, να διατυπωθεί συναισθηματική μεταβίβαση ή να μεταβληθεί η υποκείμενη δομή του χαρακτήρα. Η ΔΨΘ μπορεί να είναι πιο αποδεκτή από τη φαρμακοθεραπεία, την γνωσιακή ή τη συμπεριφορική θεραπεία, ιδίως σε νεότερους ασθενείς.
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΟΘ)
Η συμμετοχή της οικογένειας είναι ένα καθοριστικό χαρακτηριστικό της ΟΘ. Η θεραπεία που εστιάζεται στην οικογένεια είναι μία ψυχο-εκπαιδευτική θεραπεία της διπολικής διαταραχής, που βασίζεται σε εγχειρίδιο. Ο στόχος αυτής της προσέγγισης είναι να μεταβληθούν οι αλληλεπιδράσεις μέσα στην οικογένεια, που εμποδίζουν τη συμμόρφωση με τη θεραπεία και προάγουν τις συναισθηματικές υποτροπές. Οι ασθενείς και οι συγγενείς τους εκτίθενται σε μία σειρά μέτρων, που εστιάζονται στην εκπαίδευση των ασθενών και των οικογενειών τους σχετικά με τη διπολική διαταραχή γενικά και με τα συμπτώματα του ασθενούς ειδικότερα, αναπτύσσοντας ένα σχέδιο πρόληψης της έξαρσης, ενίσχυσης της επικοινωνίας των ασθενών με τους συγγενείς τους και επίλυσης των οικογενειακών προβλημάτων. Μία πρόσφατη μελέτη απέδειξε ότι η οικογενειακή θεραπεία ως συμπληρωματική ανοικτή θεραπεία με σταθεροποιητές οδήγησε σε λιγότερες εξάρσεις και σε μεγαλύτερα διαστήματα μεταξύ των εξάρσεων (Miklowitz et al. 2000). Στην καθημερινή πράξη, η συμμετοχή της οικογένειας είναι σημαντική για τους περισσότερους ασθενείς με διαταραχή της διάθεσης, άσχετα εάν γίνεται ειδική οικογενειακή θεραπεία.
ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΣΘ)
Οι θεραπείες της κατάθλιψης που προέρχονται από βασικές αρχές κλασικών καταστάσεων, της θεωρίας κοινωνικής εκμάθησης και της εκμάθησης αδυναμίας περιλαμβάνουν την προσέγγιση κοινωνικής εκμάθησης, τη θεραπεία αυτοελέγχου, την εκπαίδευση σε κοινωνικά καθήκοντα και τη θεραπεία επίλυσης οργανωμένων προβλημάτων. Οι συμπεριφορικές θεραπείες χρησιμοποιούν την εκπαίδευση, την καθοδήγηση, την εργασία στο σπίτι και την κοινωνική ενίσχυση των επιτυχών προσεγγίσεων της μη καταθλιπτικής συμπεριφοράς, σε ένα χρονικά περιορισμένο σχήμα, συνήθως διάρκειας 8-16 εβδομάδων. Οι καταθλιπτικές συμπεριφορές, όπως είναι η αυτομομφή, η παθητικότητα και ο αρνητισμός επισημαίνονται, ενώ ανταμείβονται συμπεριφορές που δεν ταιριάζουν στην κατάθλιψη, όπως η δραστηριότητα, η ευχαρίστηση και η επίλυση προβλημάτων. Η ανταμοιβή μπορεί να είναι οτιδήποτε επιδιώκει ο ασθενής- από προσοχή μέχρι επαίνους, να του επιτραπεί να αποσυρθεί ή να παραπονεθεί -, χρήματα. Αναθέτονται στον ασθενή μικρά καθήκοντα, τα οποία σταδιακά αποκτούν πιο απαιτητικές πλευρές εκμάθησης αδυναμίας. Για παράδειγμα, σε άτομο που αισθάνεται απελπισμένο επειδή δεν μπορεί να βρει δουλειά, του αναθέτεται αρχικά να αγοράσει εφημερίδα. Το επόμενο καθήκον θα είναι πιθανόν να κοιτάξει τις αγγελίες και αργότερα να κάνει κατάλογο των πιθανών εργασιών και να γράψει μία αίτηση. Ο ασθενής αισθάνεται το αίσθημα της επιτυχίας και κάθε επόμενο καθήκον φαίνεται ευκολότερο. Η εκπαίδευση στα κοινωνικά καθήκοντα μαθαίνει τον ασθενή την αυτό-ενίσχυση, τη θετική συμπεριφορά και τη χρήση κοινωνικών ενισχύσεων, όπως η επαφή με τα μάτια και οι φιλοφρονήσεις.
Σε μία μετα-ανάλυση 10 μελετών από το Γραφείο Πολιτικής και Έρευνας Ψυχικής Υγείας (1993) η συμπεριφορική θεραπεία είχε ένα συνολικό ποσοστό αποτελεσματικότητας στην πρόθεση – θεραπείας της τάξης του 55.3% και φαίνεται να έχει ένα μικρό πλεονέκτημα σε σύγκριση με τις ψυχοθεραπείες, σε έξι μελέτες και με τη φαρμακοθεραπεία σε δύο μελέτες. Ωστόσο, η επάρκεια των θεραπειών με τις οποίες συγκρίθηκε η συμπεριφορική θεραπεία αμφισβητείται (Grits Christoph 1992, Meterissian and Bradwejn 1989). Η συμπεριφορική θεραπεία φαίνεται να είναι το ίδιο αποτελεσματική στην κατάθλιψη (Brown and Lewinsohn 1984) όσο και σε άλλες ψυχιατρικές διαταραχές (Budman et al. 1988). Η ομαδική και η ατομική συμπεριφορική θεραπεία φαίνεται να έχουν τα ίδια ποσοστά αποτελεσματικότητας.
ΨΥΧΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΨΘ)
Κάποτε, η εκτεταμένη και συχνά ανοργάνωτη ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία ήταν η κλασική ψυχοθεραπεία για την κατάθλιψη και μερικές αναφορές περιπτώσεων φαίνεται να δείχνουν ότι ήταν αποτελεσματική στην κατάθλιψη. Με την αύξηση της εμπειρίας, η χρήση έμμεσων ψυχοδυναμικών προσεγγίσεων, ως θεραπεία για την κατάθλιψη (σε αντίθεση με την παθολογία του χαρακτήρα) βρίσκεται υπό αυξανόμενη αμφισβήτηση (Thase 1995). Η ερώτηση παραμένει ανοικτή, διότι δεν έχουν γίνει μελέτες με ομάδα ελέγχου της παρατεταμένης ψυχοδυναμικής ψυχοθεραπείας ή της ψυχανάλυσης στις διαταραχές της διάθεσης. Ωστόσο, φαίνεται απίθανο μία θεραπεία, η οποία μπορεί να διαρκέσει χρόνια να είναι καλύτερη από άλλες στην οξεία κατάθλιψη, η οποία συνήθως υφίεται χωρίς θεραπεία σε λιγότερο χρόνο. Οι μελέτες της αποτελεσματικότητας της ψυχοδυναμικής ψυχοθεραπείας στην επίλυση αντιθέσεων και συμπεριφορών, που προδιαθέτουν σε υποτροπή θα είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχίας, αλλά είναι αδύνατο να βρεθούν πόροι για τόσο δαπανηρές μελέτες.
Οι σύντομες ψυχοθεραπείες έχουν εφαρμοστεί στις καταθλιπτικές διαταραχές, αλλά δεν έχουν μελετηθεί τόσο αυστηρά όσο οι ΓΘ και η ΔΨΘ. Η δυναμική ψυχοθεραπεία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην κατάθλιψη, ιδίως εάν η νόσος είναι χρόνια ή επιπλέκεται με παθολογικό χαρακτήρα.
