Οι επιπτώσεις των τραυματικών εμπειριών στην ψυχική κατάσταση των προσφύγων και η ευθύνη των χωρών φιλοξενίας τους ως προς την κάλυψη αυτών των ψυχοκοινωνικών αναγκών είναι θέματα που αποτελούν αντικείμενο αυξανόμενης αντιπαράθεσης. Στα πλαίσια αυτής της αντιπαράθεσης, οι επικριτές υποστηρίζουν ότι οι ψυχικές επιπτώσεις των τραυματικών εμπειριών των προσφύγων έχουν υπερτονισθεί, ότι είναι υπερβολικό να τίθενται διαγνώσεις όπως διαταραχή μετά από τραυματική ψυχική καταπόνηση σε φυσιολογικά επακόλουθα της ανθρώπινης ταλαιπωρίας (άγχος, δυσπιστία και επώδυνες αναμνήσεις) που είναι αποτέλεσμα μαζικών συγκρούσεων και ότι οι παρεμβάσεις συμβουλευτικού τύπου είναι πολιτισμικά ξένες για τους περισσότερους μη δυτικούς πληθυσμούς.  Αν και το κίνητρό της είναι η φροντίδα για τα ανθρώπινα δικαιώματα, αυτή η κριτική δεν θα πρέπει να διαστρεβλωθεί κατά τρόπο που οδηγεί σε παραμέληση των βασικών αναγκών ψυχικής υγείας των προσφύγων. Η πρόσφατη μελέτη της Lie είναι, συνεπώς, επίκαιρη στην εξέταση του θέματος των τραυματικών εμπειριών των προσφύγων και των επιπτώσεών τους.

Το άρθρο αυτό ακολουθεί μία μακρά ερευνητική παράδοση στη Νορβηγία που ξεκίνησε με τις πρωτοποριακές εργασίες του Eitinger μετά τον 2ο παγκόσμιο πόλεμο.  Όπως κάνει σαφές ο Lie, οι μελέτες μεγάλης διάρκειας που αφορούν την επανεγκατάσταση προσφύγων αντιμετωπίζουν σημαντικές δυσκολίες.  Η συλλογή των δειγμάτων είναι δύσκολη ακόμη και σε χώρες που διατηρούν ακριβείς καταλόγους των προσφύγων που φιλοξενούν.  Οι ίδιοι οι πρόσφυγες ενδέχεται να μην συμμετέχουν πρόθυμα σε μελέτες, οι υπηρεσίες προσφύγων δεν θεωρούν πάντοτε την έρευνα ως θέμα πρώτης προτεραιότητας και οι μελέτες μεγάλης διάρκειας αυτού του τύπου εμφανίζουν κατά κανόνα διαρροή σημαντικού μέρους των συμμετεχόντων στη διάρκεια της παρακολούθησης. Παρ’ όλα αυτά, αρκετές πρόσφατες μελέτες παρακολούθησης προσφύγων είχαν παρόμοια αποτελέσματα.

Έχει επιβεβαιωθεί ότι οι τραυματικές εμπειρίες αποτελούν ισχυρό παράγοντα κινδύνου ψυχικής διαταραχής, και ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται ανάλογα με το «βάρος» και τον τύπο της τραυματικής εμπειρίας (ιδίως εμπειρίες σε στρατόπεδα συγκέντρωσης, βασανισμούς και βιασμούς).  Όπου υπάρχει συνδυασμός διαταραχής μετά από τραυματική ψυχική καταπόνηση και καταθλιπτικών συμπτωμάτων, το επίπεδο της προσωπικής, οικογενειακής, κοινωνικής και εργασιακής αναπηρίας μπορεί να είναι σημαντικό, διαψεύδοντας οποιοδήποτε ισχυρισμό ότι οι αντιδράσεις αυτού του τύπου δεν επηρεάζουν την μελλοντική προσαρμογή.Αυτό σημαίνει ότι όλοι οι πρόσφυγες εμφανίζουν επακόλουθα από τραυματικές εμπειρίες;  Είναι σαφές ότι αυτό δεν συμβαίνει, καθώς η πλειονότητα των μελετών αναφέρει ότι οι περισσότεροι πρόσφυγες δεν εμφανίζουν ψυχικές διαταραχές.  Παρ’ όλα αυτά, τα στοιχεία παρακολούθησης που αναφέρει η Lie είναι δυσοίωνα – τα συμπτώματα της διαταραχής μετά από τραυματική ψυχική καταπόνηση παρουσίασαν αύξηση στη διάρκεια των 3 ετών που ακολούθησαν την μετεγκατάσταση.  Πάντως, το ποσοστό διαρροής περιπτώσεων στη διάρκεια της μελέτης αποτελεί ένδειξη ότι αναλογικά μεγαλύτερος αριθμός προσφύγων είχε εκτεθεί σε ακραίες τραυματικές συνθήκες.

Σε πρόσφατη διαχρονική μελέτη στη Σουηδία διαπιστώθηκε επίσης σημαντική αύξηση στον επιπολασμό της διαταραχής μετά από τραυματική ψυχική καταπόνηση σε πληθυσμό προσφύγων, που στην περίπτωση αυτή προερχόταν από το Κόσοβο.  Ο επιπολασμός της διαταραχής αυξήθηκε από 45% κατά την έναρξη της μελέτης σε 78% μετά από 18 μήνες.  Επίσης, σε μελέτη προσφύγων από τη Βοσνία που είχε διάρκεια 3 ετών διαπιστώθηκε ότι τα μετατραυματικά συμπτώματα, ιδίως η κατάθλιψη, τείνουν να παραμένουν κατά την περίοδο επαναπατρισμού.Συνολικά, αυτές οι μελέτες παρακολούθησης παρουσιάζουν μια δυσάρεστη εικόνα σχετικά με την ικανότητα προσαρμογής των προσφύγων, τουλάχιστον κατά την περίοδο αμέσως μετά την τραυματική εμπειρία.

Είναι γνωστό ότι τα πρώτα χρόνια της μετεγκατάστασης των προσφύγων μπορεί να είναι συναισθηματικά ταραχώδη.  Πάντως, εφόσον η παρακολούθηση των ασθενών προσφύγων διαρκέσει αρκετά, διαπιστώνεται ότι ακόμη και οι πιο σοβαρές περιπτώσεις συχνά εμφανίζουν σταδιακή βελτίωση.  Ο χρόνος είναι ο καλύτερος γιατρός και αυτή η ρήση ίσως έχει ιδιαίτερη σημασία για την προσαρμογή των προσφύγων.  Μόνο λίγες μελέτες έχουν παρακολουθήσει πρόσφυγες για μεγάλα χρονικά διαστήματα, αλλά τα αποτελέσματα παρέχουν σαφή υποστήριξη σ’ αυτές τις κλινικές παρατηρήσεις.  Σε μελέτη παρακολούθησης με διάρκεια 10 ετών στον Καναδά διαπιστώθηκε ότι οι πρόσφυγες από τη νοτιοανατολική Ασία εμφάνισαν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων με την πάροδο του χρόνου, σε βαθμό ώστε να εμφανίζουν χαμηλότερο επιπολασμό ψυχικών νόσων απ’ ότι οι γηγενείς Καναδοί.

Σε παλαιότερη μελέτη αναφέρεται μακροπρόθεσμη βελτίωση των περισσότερων δεικτών ψυχικής διαταραχής σε πρόσφυγες από την Ασία 10 χρόνια μετά την εγκατάστασή τους στις ΗΠΑ.  Από αναδρομικές μελέτες, παρά τους ενδεχόμενους περιορισμούς, προκύπτουν στοιχεία που υποστηρίζουν αυτά τα ευρήματα.  Σε πρόσφατη μελέτη 1161 προσφύγων από το Βιενάμ, που ζούσαν στην Αυστραλία κατά μέσο όρο επί 11 χρόνια, διαπιστώθηκε ότι παρουσίαζαν πολύ μικρότερη συχνότητα συναισθηματικών διαταραχών σε σύγκριση με την αντίστοιχη του γενικού πληθυσμού της Αυστραλίας.  Οι τραυματικές εμπειρίες πριν από τη μετανάστευση αποτελούσαν τον ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα ψυχικής διαταραχής.  Σε όσους είχαν εκτεθεί σε τραυματικές εμπειρίες μικρότερης βαρύτητας, η συχνότητα των ψυχικών διαταραχών ήταν υψηλή κατά την πρώιμη μετατραυματική περίοδο, αλλά παρουσίασε προοδευτική μείωση στο επίπεδο των προσφύγων χωρίς τραυματικές εμπειρίες με τη συμπλήρωση της ενδεκαετούς περιόδου της μελέτης.  Η μικρή υποομάδα, που είχε εκτεθεί σε ακραία επίπεδα τραυματικών εμπειριών πριν από τη μετανάστευση, παρουσίαζε την υψηλότερη συχνότητα ψυχικών διαταραχών και εμφάνισε επίσης προοδευτική μείωση, αλλά ο κίνδυνος παρέμεινε τετραπλάσιος σε σύγκριση με τους μάρτυρες σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Αυτές οι μακροπρόθεσμες μελέτες εξέτασαν ομάδες προσφύγων που έφθασαν στη Βόρεια Αμερική και την Αυστραλία σε παλαιότερη εποχή, οπότε οι συνθήκες επανεγκατάστασης ήταν ευνοϊκές, όπως μόνιμη στέγαση και πλήρης πρόσβαση στην αγορά εργασίας και την εκπαίδευση.

Οι πρόσφυγες που φθάνουν σήμερα σε πολλές δυτικές χώρες αντιμετωπίζουν πλέον πολύ μεγάλες δυσκολίες. Η μη μόνιμη στέγαση, η κράτηση, οι περιορισμοί στο δικαίωμα της εργασίας, της εκπαίδευσης, της εκμάθησης της γλώσσας και της περίθαλψης, καθώς και τα διοικητικά εμπόδια στην επανένωση της οικογένειας, όλα αυτά δημιουργούν ανασφάλεια και φόβο, που προστίθενται στα προβλήματα λόγω των προηγούμενων τραυματικών εμπειριών.  Η μελέτη της Lie συμφωνεί με τα ευρήματα προηγούμενων μελετών, που αναδεικνύουν πόσο ισχυρή είναι η συμμετοχή αυτών των παραγόντων στη συντήρηση των μετατραυματικών συμπτωμάτων.

Σε κοινοτικό επίπεδο, η ανασφάλεια που εμφανίζουν οι πρόσφυγες επιδεινώνεται από την αύξηση της εχθρότητας κατά των μεταναστών, μία τάση που ενισχύεται από τους φόβους λόγω της τρομοκρατίας.Συνοπτικά, δύο σταθεροί παράγοντες κινδύνου έχουν προκύψει από τα στοιχεία της έρευνας σχετικά με τις παραμέτρους που επηρεάζουν τη συχνότητα των ψυχικών διαταραχών στους πρόσφυγες: οι τραυματικές εμπειρίες κατά το παρελθόν και η ψυχική καταπόνηση της μετεγκατάστασης.  Αν και η πρόληψη των τραυματικών εμπειριών στις χώρες προέλευσης των προσφύγων ίσως είναι πέρα από τις δυνάμεις μας, οι χώρες υποδοχείς μπορούν να επηρεάσουν τις συνθήκες που αντιμετωπίζουν οι πρόσφυγες κατά τη μετεγκατάστασή τους.

Με βάση τα παραπάνω, είναι σημαντικό να επεκτείνουμε τον προβληματισμό μας πέρα από το βραχυπρόθεσμο στόχο του ελέγχου της μετανάστευσης σε μία ευρύτερη προοπτική σχετικά με την παγκόσμια υγεία.  Σε αντίθετη περίπτωση, τα μετατραυματικά συμπτώματα όσων επιζητούν άσυλο ενδέχεται να έχουν μεγαλύτερη διάρκεια και να είναι πιο έντονα και η κοινωνία με την παγκόσμια έννοιά της θα κληθεί να πληρώσει το κόστος.

Η παροχή αποτελεσματικών και ανθρώπινων συνθηκών επανεγκατάστασης, η έγκαιρη διευκρίνιση των αναγκών των προσφύγων, η επιβοήθηση της επανένωσης οικογενειών, η αντιμετώπιση των τάσεων ρατσισμού και ξενοφοβίας, η προσφορά ευκαιριών για εργασία και εκπαίδευση και ο προγραμματισμός συγκεκριμένων παρεμβάσεων στον τομέα της ψυχικής υγείας θα εξασφαλίσουν τη δυνατότητα των περισσότερων προσφύγων να ανακτήσουν την αυτάρκεια και την παραγωγικότητά τους, μία έκβαση που θα βοηθήσει τους ίδιους τους πρόσφυγες αλλά και τις χώρες υποδοχής τους.

Silove D, Ekblad S, Acta Psychiatrica Scandinavica 106 : 401-402, 2002

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Silove D.  The psychosocial effects of torture, mass human rights violations and refugee trauma: towards an integrated conceptual framework.  J Nerv Ment Dis 187 : 200-207, 1999

Lie B.  A 3-year follow-up study of psychosocial functioning and general symptoms in settled refugees.  Acta Psychiatr Scand 106: 415-425, 2002

Mollica R, Saralje N, Chernoff M et al.  Longitudinal study of psychiatric symptoms, disability, morbidity and emigration among Bosnian refugees.  JAMA 286: 546-554. 2001

Roth G, Ekblad S.  Decreased levels of cortisol and testosterone among mass evacuated adults from Kosovo with trauma experiences and PTSD.  J Assoc Eur Psychiatr 17 (suppl 1): 94s, 2002

Beiser M. Hou F.  Language acquisition, unemployment and depressive disorder among Southeast Asian refugees: a 10-year study.  Soc Sci Med 53: 1321-1334, 2001

Westermeyer J, Neider J, Gallies A.  Psychosocial adjustment of Hmong refugees during their first decade in the United States.  J Nerv Ment Dis 177: 132-139, 1989

Steel Z, Silove D, Phan T et al.  Long-term effect of psychosocial trauma on the mental health of Vietnamese refugees resettled in Australia : a population-based study.  Lancet 360: 1056-1062, 2002

Η ψυχική υγεία των παιδιών – προσφύγων

Η Βρετανία αντιμετωπίζει μεγάλη αύξηση του αριθμού των ατόμων που ζητούν άσυλο κάθε χρόνο.  Περίπου το ένα τέταρτο αυτών των ατόμων είναι παιδιά.  Οι παράγοντες ψυχικής καταπόνησης, στους οποίους εκτίθενται οι πρόσφυγες, ασκούν τη δράση τους σε τρία στάδια: 1) στη διάρκεια παραμονής των προσφύγων στη χώρα προέλευσής τους, 2) κατά τη διάρκεια της φυγής τους και 3) στη διάρκεια της εγκατάστασής τους στη χώρα υποδοχής.  Οι συγγραφείς αυτής της μελέτης πραγματοποιούν ανασκόπηση των δεδομένων σχετικά με την επίπτωση της εγκατάλειψης της οικογενειακής εστίας στην ψυχική υγεία των παιδιών και προτείνουν πλαίσιο για την κατηγοριοποίηση των παραγόντων κινδύνου.  Από τη διαθέσιμη βιβλιογραφία προκύπτει σαφώς ότι υπάρχουν αυξημένα επίπεδα ψυχολογικής νοσηρότητας μεταξύ των παιδιών – προσφύγων, που κυρίως συνίσταται σε διαταραχή μετά από τραυματική ψυχική καταπόνηση, κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές.  Οι αρχές που θα πρέπει να διέπουν την παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας στα παιδιά αυτά δεν έχουν οριστικοποιηθεί.  Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι μεγάλο μέρος της πρωτογενούς πρόληψης μπορεί να υλοποιηθεί στα πλαίσια του σχολείου.  Οι νόμοι σχετικά με τη μετανάστευση που ισχύουν στη Βρετανία δημιουργούν ορισμένα προβλήματα, που έρχονται σε αντίθεση με τις βασικές αρχές σχετικά με τα συμφέροντα των παιδιών.  Ιδιαίτερο ενδιαφέρον θα πρέπει να προσελκύσει το πρόβλημα των ασυνόδευτων παιδιών.

Συμπεραίνεται ότι τα παιδιά – πρόσφυγες υφίστανται σαφή ψυχολογική επιβάρυνση.  Υπάρχει επείγουσα ανάγκη μελέτης και αντιμετώπισης των αναγκών ψυχικής υγείας αυτής της ευαίσθητης ομάδας.

Fazel M, Stein A.  Archives of Disease in Childhood 87 : 366-370, 2002.