Εισαγωγή
Με την ανακάλυψη των ταχειών οφθαλμικών κινήσεων έγινε σαφές ότι ο ύπνος δεν αποτελεί μια ενιαία κατάσταση, αλλά ότι διακρίνεται σε δυο ποιοτικά διαφορετικές καταστάσεις: τον ύπνο REM και τον ύπνο NONREM (χωρίς ταχείες οφθαλμικές κινήσεις), που εναλλάσσονται κατά τη διάρκεια του ύπνου. Τα ηλεκτρογραφικά όπως και τα φυσιολογικά χαρακτηριστικά τους είναι τελείως διαφορετικά. Ο NONREM ύπνος, μετά από συμφωνία μεταξύ των ερευνητών του ύπνου, καθιερώθηκε να υποδιαιρείται σε τέσσερα επί μέρους στάδια (1 έως 4) που αντιπροσωπεύουν τη διαδοχική μετάβαση από την κατάσταση του ελαφρού ύπνου στο βαθύ ύπνο βραδέων κυμάτων.
Εγρήγορση
Κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης, το Η.Ε.Γ. είναι χαμηλού δυναμικού και αποτελείται από ένα μείγμα ταχειών συχνοτήτων (13-35Ηz, β-ρυθμός) το Η.Μ.Γ. είναι υψηλού δυναμικού και καταγράφονται άφθονες οφθαλμικές κινήσεις. Όταν το άτομο αρχίζει να ηρεμεί και κρατάει τα μάτια κλειστά, στο Η.Ε.Γ. εμφανίζονται σειρές κυμάτων α (8-13Ηz, α-ρυθμός) που προοδευτικά πυκνώνουν για να δώσουν εντέλει τη θέση τους στο στάδιο 1 του NONREM ύπνου.
Στάδιο 1
Το στάδιο 1 αποτελεί τη μεταβατική φάση από την εγρήγορση στον ύπνο και συνήθως διαρκεί 1 έως 10 λεπτά. Το ΗΕΓ παρουσιάζει δραστηριότητα χαμηλού δυναμικού και ταχειών συχνοτήτων. Το ΗΜΓ δείχνει μείωση του μυϊκού τόνου και στο οφθαλμογράφημα καταγράφονται αργές εκκρεμοειδείς κινήσεις των οφθαλμών.
Στάδιο 2
Καθώς ο ύπνος προχωρεί στο στάδιο 2, παρουσιάζονται διαρκώς αυξανόμενα κύματα θ και δ όπως και ειδικές ηλεκτροεγκεφαλογραφικές κυματομορφές: οι υπνικές άτρακτοι (βραχυχρόνιοι ημιτονοειδείς ρυθμοί 12 έως 16 Hz) και τα συμπλέγματα Κ (μεμονωμένα οξύαιχμα κύματα δ υψηλού δυναμικού με απότομη μετάβαση από αρνητική σε θετική φάση). Τα συμπλέγματα Κ όπως και οι υπνικές άτρακτοι αν και τυπικά ευρήματα του σταδίου 2, μπορούν να παρατηρηθούν και στα στάδια 3 και 4.
Στάδια 3 και 4
Τα στάδια 3 και 4 που συνιστούν τον ύπνο βραδέων κυμάτων ή ύπνο δ-κυμάτων, ακολουθούν το στάδιο 2 και χαρακτηρίζονται από την αθρόα παρουσία ομαλών βραδέων κυμάτων δ υψηλού δυναμικού (75μV ή μεγαλύτερα και συχνότητας 1-3Ηz) ή κυμάτων θ. Η μυϊκή δραστηριότητα στα στάδια αυτά βρίσκεται σε πολύ χαμηλά επίπεδα και οι οφθαλμικές κινήσεις είναι σπάνιες ή απούσες. Η διάκριση μεταξύ του σταδίου 3 και του σταδίου 4 βασίζεται στην πυκνότητα των δ κυμάτων σε κάθε εποχή. Ποσοστό υψηλότερο του 50% χαρακτηρίζει το στάδιο 4. Η αφύπνιση κατά το στάδιο αυτό είναι δύσκολη και όταν επιτυγχάνεται, ο αφυπνιζόμενος είτε αναφέρει πλήρη απουσία νοητικής δραστηριότητας είτε περιγράφει νοητική δραστηριότητα που προσομοιάζει περισσότερο με κατακερματισμένες σκέψεις και μη σαφώς καθοριζόμενες εικόνες παρά με την οργανωμένη ονειρική δραστηριότητα του ύπνου REM.
Στάδιο REM
Κατά τον REM ύπνο παρατηρείται αιφνίδιος αποσυγχρονισμός του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος με την εμφάνιση χαμηλών δυναμικών μεικτής συχνότητας (8-22Ηz) και την παρεμβολή εκφορτίσεων υπό μορφήν οδοντωτών κυμάτων συχνότητας 3-5Hz. To ΗΕΓ προσομοιάζει με εκείνο του σταδίου 1. Όμως σε έντονη αντίθεση προς το στάδιο 1, στον REM ύπνο παρατηρείται πληθώρα επαναλαμβανόμενων ταχειών οφθαλμικών κινήσεων και λόγω αναστολής των εκφορτίσεων των κινητικών μονάδων παρατηρείται πλήρης μυϊκή ατονία των γραμμωτών μυών (οι τενόντιες αντανακλάσεις μειώνονταν και στο ηλεκτρομυογράφημα η ηλεκτρική δραστηριότητα είναι σχεδόν ισοηλεκτρική). Εν τούτοις δεν παραλύουν οι μύες οι υπεύθυνοι για την κινητικότητα των οφθαλμών, στη δράση των οποίων οφείλονται οι παρατηρούμενες ταχείες συζυγείς κινήσεις κατά το στάδιο αυτό. Ο παράδοξος αυτός ύπνος – παράδοξος αφού η ηλεκτροεγκεφαλογραφική εγρήγορση δε συμβαδίζει με την απουσία ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας – σχετίζεται με την εμφάνιση των ονείρων, αφού στο 70-80% των αφυπνίσεων κατά τη φάση REM υπάρχει ανάμνηση ονείρων.
ΚΥΚΛΟΙ ΥΠΝΟΥ
Τυπικός Υπνικός Κύκλος
Οι Dement και Kleitman ήσαν οι πρώτοι που παρατήρησαν ότι ο ύπνος συνίσταται από μια κυκλική εναλλαγή των φάσεων REM και NREM κατά τη διάρκεια της νύχτας. Αυτή η περιοδική διαδοχή των σταδίων του ύπνου που τελικά καταλήγει σε μια περίοδο REM, ονομάζεται υπνικός κύκλος. Η διάρκεια του κυμαίνεται από 70 έως 120 λεπτά και επαναλαμβάνεται 4-6 φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας. Ο τυπικός υπνικός κύκλος ενός νεαρού ενήλικα αρχίζει με μια βραχεία περίοδο σταδίου 1 και κλιμακωτά βαθαίνοντας καταλήγει στα στάδια 3 και 4. Περίπου 90 λεπτά μετά την έναρξη του ύπνου επέρχεται η πρώτη περίοδος REM. Ο χρόνος από την αρχή του ύπνου μέχρι την πρώτη εμφάνιση της φάσης REM ονομάζεται λανθάνων χρόνος έναρξης του REM (REML: REM latency) και έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία. Ένας ασυνήθιστα βραχύς χρόνος έναρξης του REM συνήθως υποδηλώνει κάποια παθολογία του ύπνου.
Διαδοχικοί Κύκλοι
Οι υπνικοί κύκλοι κατά τη διάρκεια της νύχτας δε διατηρούν σταθερή την εσωτερική τους αρχιτεκτονική. Έτσι όσο προχωρεί η νύχτα οι περίοδοι του REM ύπνου τείνουν να γίνουν διαρκέστερες. Ενώ αρχικά η περίοδος μπορεί να διαρκεί για λιγότερο από ένα λεπτό στο τέλος της νύχτας μπορεί να ξεπεράσει τα 30 λεπτά. Το αντίθετο συμβαίνει με τον ύπνο βραδέων κυμάτων (ιδίως το στάδιο 4), ο οποίος ενώ αφθονεί ενωρίς τη νύχτα, λιγοστεύει με την πάροδο του χρόνου (μέχρι πλήρους εξάλειψης του σταδίου 4 περί το τέλος της νύχτας). Συνολικά ο REM ύπνος καταλαμβάνει το 20-25% του νυκτερινού ύπνου, το στάδιο 2 το 50-60°7ο, τα στάδια 3 και 4 το 10-20% και το στάδιο 1 το 5-10% του συνολικού χρόνου ύπνου.
ΥΠΝΟΣ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑ
Η ηλικία παίζει σημαντικό ρόλο στη διάρκεια του ύπνου όπως και στη διαμόρφωση της εσωτερικής του αρχιτεκτονικής. Με την πάροδο της ηλικίας ο μέσος χρόνος ύπνου μειώνεται από τις 16-18 ώρες που κοιμάται το νεογέννητο, στις 8 ώρες ύπνου ενός παιδιού 12 ετών, στις 7,5 ώρες ενός ατόμου 25-45 ετών και στις 6,5 ώρες των ηλικιωμένων ατόμων. Ταυτόχρονα, με την ηλικία, αυξάνεται ο λανθάνων χρόνος επέλευσης του ύπνου και ο χρόνος εγρήγορσης μετά την έναρξη του ύπνου (περισσότερες αφυπνίσεις και αδυναμία να ξανακοιμηθούν). Επίσης ο ύπνος βραδέων κυμάτων που καταλαμβάνει αρχικά το 15-20% του συνολικού χρόνου του ύπνου στην ηλικία των 20 χρόνων, μειώνεται δραστικά με την πάροδο της ηλικίας, (ώστε οι ηλικιωμένοι έχουν ελάχιστα ποσά (ή καθόλου) σταδίων 3 και 4. Σημαντικές είναι και οι μεταβολές στον REM ύπνο. Το ποσοστό του μειώνεται από 50%) που είναι στα νεογέννητα σε 20% κατά την εφηβεία για να παραμείνει μετέπειτα σχετικά αμετάβλητο. Ενδιαφέρον παρουσιάζει επίσης το γεγονός της έναρξης του υπνικού κύκλου με περίοδο REM στα νεογέννητα, σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στη μετέπειτα ζωή.
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ
Μέχρι τώρα αναφερθήκαμε στα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα που χαρακτηρίζουν τα διάφορα στάδια του ύπνου. Εν τούτοις, μέχρις ενός σημείου, είναι δυνατός ο διαχωρισμός του REM ύπνου από τον NREM ύπνο χωρίς εργαστηριακές μεθόδους, χάρις στα «περιφερικά» σημεία που διακρίνουν τις δυο καταστάσεις. Κατά τη διάρκεια του NREM ύπνου τα τενόντια αντακλαστικά και ο μυϊκός τόνος διατηρούνται ενώ στον REM ύπνο καταργούνται πλήρως. Κατά τον NREM ύπνο, οι οφθαλμοί παραμένουν ακίνητοι ή εκτελούν αργές εκκρεμοειδείς κινήσεις ενώ το αντίθετο συμβαίνει κατά το REM ύπνο. Οι κόρες των οφθαλμών κατά τον ύπνο βραδέων κυμάτων βρίσκονται σε διαρκή μύση ενώ στον παράδοξο ύπνο κατά περιόδους παρατηρείται μυδρίαση σύντομης διάρκειας. Η αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία κατά τον NREM ύπνο είναι αργή και σταθερή ενώ κατά τον REM ύπνο είναι ακανόνιστη, με περιστασιακές μακρές αναπνευστικές παύσεις και αιφνίδιες μεταβολές του καρδιακού ρυθμού. Τέλος κατά τον παράδοξο ύπνο επισυμβαίνουν στύσεις που δεν παρατηρούνται κατά τον ύπνο βραδέων κυμάτων και οι οποίες δεν σχετίζονται με το ονειρικό περιεχόμενο ούτε με την ηλικία. Εξάλλου, οι στύσεις αυτές παρατηρούνται τόσο στα νεογέννητα όσο και στους υπερήλικες, εφόσον βεβαίως δεν υπάρχουν παθολογικά αίτια κατάργησης τους.
Γενικά, με την έναρξη του ύπνου διαπιστώνεται μια επιβράδυνση όλων των σωματικών λειτουργιών που διατηρούνται σε χαμηλά επίπεδα όσο διαρκεί ο ύπνος βραδέων κυμάτων. Με την εμφάνιση του REM ύπνου η φυσιολογική δραστηριότητα αυξάνει σε επίπεδα ανώτερα του NREM ύπνου και ορισμένες στιγμές φθάνει στα επίπεδα της εγρήγορσης. Έτσι, κατά τη διάρκεια του REM ανεβαίνουν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού, του ρυθμού της αναπνοής, της θερμοκρασίας του σώματος και του εγκεφάλου, της κατανάλωσης οξυγόνου από τους ιστούς, της αιματικής ροής στον φλοιό του εγκεφάλου και της δραστηριότητας των εγκεφαλικών νευρώνων. Μοναδική εξαίρεση αποτελεί η μεγαλύτερη μείωση του μυϊκού τόνου σε σχέση με τον NREM ύπνο, που αφορά σχεδόν όλους τους μυς του σώματος συμπεριλαμβανομένων ΤΩΝ μεσοπλεύριων αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα κατά τον REM ύπνο να επικρατεί η διαφραγματική αναπνοή. Αξίζει να σημειωθεί ότι ακόμη και η λειτουργία του διαφράγματος μπορεί παροδικά να ανασταλεί οδηγώντας σε μικρές περιόδους άπνοιας. Οι μεταβολές αυτές έχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία καθόσον σε πάσχοντες από νοσήματα του κυκλοφορικού ή του αναπνευστικού μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρότατες διαταραχές. Εξάλλου η πρόσκαιρη αναστολή των θερμορρυθμιστικών μηχανισμών κατά τον REM ύπνο (εφίδρωση, αγγειοσύσπαση, αγγειοδιαστολή και ταχύπνοια), φαίνεται να ενοχοποιείται για το σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου των βρεφών (SIDS).
ΟΡΜΟΝΕΣ ΚΑΙ ΥΠΝΟΣ
Ο ύπνος αποτελεί περίοδο αυξημένης νευροενδοκρινικής δραστηριότητας Η παραγωγή ορμονών συνδέεται στενά με τον 24ωρο κύκλο ύπνου-εγρήγορσης. Το γεγονός αυτό οφείλεται στην ύπαρξη κοινών νευρωνικών μηχανισμών που ρυθμίζονται από τις βιογενείς αμίνες (σεροτονίνη, νορεπινεφρίνη, ντοπαμίνη). Η φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH) και η κορτιζόλη παρουσιάζουν εκκριτικές αιχμές κατά το τελευταίο τρίτο της νύχτας. Το ίδιο συμβαίνει με τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) της οποίας τα επίπεδα αυξάνονται τις ώρες πριν την πρωινή αφύπνιση. Αντίθετα, η αυξητική ορμόνη (GH) εκκρίνεται κυρίως κατά τη διάρκεια των δυο πρώτων ωρών του ύπνου και η εκκριτική της αιχμή συνδυάζεται με το πρώτο επεισόδιο ύπνου βραδέων κυμάτων. Είναι αξιοσημείωτο ότι τα παιδιά, που παρουσιάζουν ταχύ ρυθμό σωματικής αύξησης έχουν υψηλό ποσοστό σταδίου 3 και 4 νωρίς τη νύχτα. Η προλακτίνη (PRL) εκκρίνεται κατά ώσεις με υψηλότερες εκκριτικές αιχμές γύρω στις 4:00 με 6:00 το πρωί.
Η έκκριση της προλακτίνης και της αυξητικής ορμόνης εξαρτάται άμεσα από τον ύπνο και μερική ή ολική αναστροφή του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης συμπαρασύρει την έκκριση τους στον καινούριο κύκλο. Δεν ισχύει όμως το ίδιο για την κορτιζόλη, της οποίας ο ρυθμός έκκρισης παραμένει σταθερός για πολλές ημέρες μετά από αναστροφή του κύκλου. Οι γοναδοτροπίνες LH και FSH έχει βρεθεί ότι εμφανίζουν μια θεαματική αύξηση την νύχτα κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης συνδέεται στενά επίσης με την εναλλαγή των φάσεων REM-NREM του ύπνου• έχει παρατηρηθεί ότι ο REM ύπνος επισυμβαίνει όταν η δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος (PRA) φθίνει ή βρίσκεται στο ναδίρ της. Τέλος, η έκκριση της μελατονίνης γίνεται αποκλειστικά τη νύχτα ενώ την ημέρα τα επίπεδα της στο πλάσμα δεν είναι ανιχνεύσιμα.
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ
1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Παρ’ όλες τις προόδους που έχει κάνει η επιστημονική έρευνα στον τομέα του ύπνου τις τρεις τελευταίες δεκαετίες, η λειτουργική σημασία του ύπνου παραμένει άγνωστη. Έχουν συσσωρευθεί πολλές παρατηρήσεις και πειραματικά δεδομένα που μας επιτρέπουν να γνωρίζουμε αρκετές λεπτομέρειες για τους μηχανισμούς που ρυθμίζουν τον ύπνο. Το γεγονός όμως αυτό αντί να διευκολύνει φαίνεται ότι, όπως συμβαίνει συνήθως, κάνει την κατάσταση πιο πολύπλοκη.
Οι ποικίλες στρατηγικές που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διερεύνηση της λειτουργίας του ύπνου μπορούν να υπαχθούν σε τρεις βασικές κατηγορίες:
α) Πειράματα μερικής, ολικής και εκλεκτικής υπνικής αποστέρησης,
β) πειράματα προκλητικής διέγερσης ή καταστολής του ύπνου (προκλητές χειρουργικές βλάβες, χημική διέγερση, ηλεκτρική διέγερση, επέμβαση και τροποποίηση εξωτερικών περιβαλλοντικών παραμέτρων όπως η θερμοκρασία κ.λπ.),
γ) παρατηρήσεις ατόμων με μικρές ή μεγάλες ανάγκες ύπνου (short, long sleepers) καθώς και παρατηρήσεις των διαφορών που εμφανίζονται στον ύπνο σε διαφορετικές ηλικίες και σε διαφορετικά ζωικά είδη.
2. ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΒΑΣΙΣΜΕΝΕΣ ΣΕ ΠΕΙΡΑΜΑΤΑ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΟΣΤΕΡΗΣΗΣ
Οι πρώτες προσπάθειες για κατανόηση των λειτουργιών του ύπνου προέρχονται από μελέτες μερικής, ολικής ή εκλεκτικής υπνικής αποστέρησης σε ανθρώπους και πειραματόζωα. Απότομες μεταβολές προκαλούν διαταραχές της προσοχής, της απόδοσης και του συναισθήματος. Οι διαταραχές αυτές δεν παρατηρούνται σε περίπτωση σταδιακής μεταβολής των συνηθειών του ύπνου. Φαίνεται ότι υπάρχουν σε κάθε άτομο κάποια κρίσιμα όρια ελάχιστης απαιτούμενης ποσότητας ύπνου στα οποία εμφανίζονται οι παραπάνω διαταραχές. Η ολική υπνική αποστέρηση μερικών ημερών (συνήθως μεγαλύτερη των τεσσάρων ημερών) οδηγεί σε πολύ σοβαρότερες διαταραχές όπως: αντιληπτικές διαταραχές, διαταραχές από τη σκέψη σχιζοφρενικόμορφου τύπου, ιδέες καταδίωξης, διαταραχές της ισορροπίας, του προσανατολισμού, υπερδιέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος και σωματική εξάντληση. Πειράματα σε ζώα έδειξαν ότι η μεγάλη παράταση της αποστέρησης μπορεί να επιφέρει μέχρι και το θάνατο ή προθανάτια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ηλεκτροεγκεφαλογραφική αδράνεια. Οι δραματικές αυτές αλλαγές από την ολική στέρηση ύπνου υποχωρούν μέσα σε σύντομο χρόνο εφόσον το άτομο κοιμηθεί. Τότε παρατηρείται σημαντική αύξηση του σταδίου 4 και του REM ύπνου (φαινόμενο αναπήδησης). Η εκλεκτική αποστέρηση του σταδίου 4 ή του REM ύπνου χρησιμοποιήθηκε για να διερευνηθεί η σημασία του κάθε σταδίου χωρίς να αποδώσει ιδιαίτερους καρπούς. Πιθανολογείται ότι η μεν πρώτη οδηγεί σε κατάσταση μειωμένης απαντητικότητας του οργανισμού ενώ η δεύτερη στο αντίθετο.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι σε πειράματα ολικής υπνικής αποστέρησης σε ανθρώπους, δεν παρατηρήθηκαν μείζονες διαταραχές από τα διάφορα συστήματα του οργανισμού εκτός από τις επιπτώσεις στις ανώτερες ψυχονοητικές και άλλες εγκεφαλικές λειτουργίες που προαναφέραμε. Το γεγονός αυτό οδήγησε μερικούς ερευνητές να διατυπώσουν την άποψη ότι ο ύπνος είναι απαραίτητος για την αποκατάσταση της εγκεφαλικής λειτουργίας ενώ για τα υπόλοιπα συστήματα φαίνεται ότι επαρκεί η λήψη τροφής και η αναπαυση.
3. ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ
Αντίθετα από τις αρχικές προσδοκίες, τα αποτελέσματα από τα πειράματα στέρησης του ύπνου δεν συνέβαλαν στη διευκρίνιση της λειτουργικής σημασίας του ύπνου. Οι σημαντικότερες πληροφορίες προήλθαν από νευροφυσιολογικές, φυλογενετικές, ηθολογικές και οντογενετικές – αναπτυξιακές παρατηρήσεις. Σχηματικά, οι θεωρίες που έχουν διατυπωθεί για τον ύπνο απορούν να ενταχθούν σε μια από τις τέσσερις παρακάτω κατηγορίες ανάλογα με το επίπεδο στο οποίο αναφέρονται: τις φυλογενετικές-εξελικτικές, τις μεταβολικές, τις οντογενετικές-αναπτυξιακές και τις πληροφορικές.
3.1. Φυλογενετικές Θεωρίες
Σύμφωνα με τις φυλογενετικές θεωρίες ο ύπνος αποτελεί μια εξελικτικά χρήσιμη συμπεριφορά των οργανισμών που ευοδώνει την προσαρμογή τους στο περιβάλλον και έχει διατηρηθεί ως συμπεριφορά ως αποτέλεσμα των μηχανισμών της φυσικής επιλογής. Σύμφωνα με αυτές τις θεωρίες ο ύπνος χρησιμεύει για την καταστολή της δραστηριότητας σε περιόδους της ημέρας που οι πιθανότητες για επιτυχή και ασφαλή δράση είναι περιορισμένες. Για τα ημερόβια ζώα, των οποίων η όραση είναι ανεπαρκής κατά τη νύχτα, η ανεύρεση τροφής και το ζευγάρωμα γίνονται προβληματικά με συνθήκες χαμηλού φωτισμού. Εξάλλου, αυτού του είδους η δραστηριότητα στα ομοιόθερμα ζώα απαιτεί μεγάλη ενεργειακή σπατάλη όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι χαμηλή. Ο ύπνος επίσης εξυπηρετεί τη συνεύρεση των ατόμων, την ανάπτυξη των οικογενειακών δεσμών και παγιώνει συμπεριφορές που σχετίζονται με την ανατροφή των απογόνων. Δυστυχώς δεν έχουν γίνει συστηματικές ηθολογικές μελέτες που να τεκμηριώνουν τις απόψεις αυτές.
3.2. Οντογενετικές Θεωρίες
Οι οντογενετικές αναπτυξιακές θεωρίες ξεκινούν από την παρατήρηση της πολύ υψηλής αναλογίας παράδοξου ύπνου κατά το τελευταίο τρίμηνο της ενδομήτριας ζωής και τους πρώτους μήνες της εξωμήτριας. Σύμφωνα με την υπόθεση αυτή, πιστεύεται ότι η λειτουργία του REM ύπνου είναι να υποβοηθεί στην ωρίμανση του Κ.Ν.Σ. Αυτό επιτυγχάνεται με ενεργοποίηση προϋπαρχόντων εγγεγραμμένων προγραμμάτων συμπεριφορών κάτω από ιδανικές συνθήκες απομόνωσης από αισθητηριακά ερεθίσματα και αποκλεισμού του κινητικού σκέλους της συμπεριφοράς. Με τον τρόπο αυτό ο παράδοξος ύπνος μπορεί να εξασφαλίσει στον αναπτυσσόμενο οργανισμό την ενεργοποίηση νευρωνικών συστημάτων που είναι υπεύθυνα για στοιχειώδεις συμπεριφορές, προτού χρειαστεί αυτές να δοκιμαστούν στην πράξη. Στον αναπτυσσόμενο οργανισμό ο παράδοξος ύπνος θα μπορούσε να εξασφαλίσει την καλή λειτουργία κρίσιμων για την επιβίωση νευρωνικών κυκλωμάτων που επαναδραστηριοποιούνται κατά τη φάση της εγρήγορσης. Στον ώριμο οργανισμό, ο REM ύπνος πιθανόν να εμπλέκεται στην παγίωση της μνήμης και να συμμετέχει στη διατήρηση της εγκεφαλικής ομοιόστασης.
3.3. Μεταβολικές Θεωρίες
Οι υποστηρικτές των μεταβολικών θεωριών πρεσβεύουν ότι ο βασικός ρόλος του ύπνου είναι η αποκατάσταση των ενεργειακών απωλειών του οργανισμού, δηλαδή η διατήρηση του ενεργειακού ισοζυγίου. Έτσι πιστεύεται ότι κατά τη διάρκεια του ύπνου γίνεται αναπλήρωση σε ενεργειακά πλούσιες φωσφορικές ενώσεις, αυξάνει η πρωτεϊνοσύνθεση, επιταχύνεται η μιτωτική διαίρεση, αυξάνεται η σύνθεση νευροδιαβιβαστών και ευοδώνεται η επούλωση των ιστών. Έχει βρεθεί ότι ο ύπνος βραδέων κυμάτων ανακτάται πρώτος μετά από υπνική αποστέρηση και παρατηρείται αύξηση του μετά από σωματική άσκηση.
Ο ύπνος REM αντίθετα αποτελεί ένα στάδιο κατά το οποίο σπαταλιέται μεγάλο ποσό ενέργειας, γεγονός που δεν ενισχύει τις θέσεις των παραπάνω θεωριών. Εν τούτοις, η παύση της πυροδότησης των αμινεργικών νευρώνων κατά τον REM ύπνο, η περιοδική διακοπή της εκφόρτισης των νευρώνων και η μείωση του τόνου του συμπαθητικού συστήματος περιφερικά, μπορεί να θεωρηθεί ότι υποβοηθάει στην επαναπλήρωση των «αποθηκών» σε νευροδιαβιβαστές ή συνθετικά ένζυμα που θα χρησιμοποιηθούν αργότερα κατά την εγρήγορση.
3.4. Πληροφορικές Θεωρίες
Οι πληροφορικές θεωρίες σαν κύριο άξονα τους έχουν την ιδέα της επεξεργασίας πληροφοριών κατά τη διάρκεια του REM ύπνου, στάδιο κατά το οποίο παρατηρείται έντονη εγκεφαλική δραστηριότητα (αυξημένη αιματική ροή και αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης στον εγκέφαλο). Οι υποστηρικτές τους υποθέτουν πως κατά τον παράδοξο ύπνο γίνεται ταξινόμηση, ανάσυρση, αποθήκευση ή εκκαθάριση πληροφοριών που συλλέχθηκαν κατά την εγρήγορση. Οι θεωρίες αυτές βασίζονται σε πειραματικά δεδομένα που δείχνουν αύξηση του χρόνου του REM ύπνου σε ζώα μετά από συμπεριφερική εκμάθηση και σε πειράματα εκλεκτικής αποστέρησης του σταδίου REM που δείχνουν ελλιπή ενσωμάτωση νεοαποκτηθεισών πληροφοριών ή συναισθηματικά φορτισμένου υλικού. Τονίζεται δηλαδή η σημασία του σταδίου αυτού για την ομαλή μαθησιακή και μνημονική λειτουργία του οργανισμού.
Στα πλαίσια αυτά κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί πολλές υποθέσεις όπως ότι η πρόσφατα αποκτηθείσα μνήμη μεταφέρεται από περιοχές βραχυχρόνιας σε άλλες μακροχρόνιας αποθήκευσης, δημιουργώντας έτσι περιθώρια για εκ νέου αποθήκευση στις περιοχές που εκκενώθηκαν. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η υπεραποθήκευση στη μνήμη. Δηλαδή «ονειρευόμαστε για να ξεχνάμε».
Από το πλήθος των θεωριών που εκθέσαμε παραπάνω, χωρίς να τις εξαντλήσουμε, γίνεται αυτονόητο ότι παραμένει άγνωστη η λειτουργία του ύπνου και πιθανά η ικανοποιητικότερη απάντηση είναι ότι ο άνθρωπος κοιμάται για να αναστρέψει τα αποτελέσματα της συνεχούς εγρήγορσης.
ΑΫΠΝΙΑ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Όλοι μας έχουμε περάσει νύκτες που δεν κοιμηθήκαμε καλά, μερικές φορές ίσως καθόλου, παρόλο που προσπαθήσαμε. Νιώθαμε ότι έπρεπε να κοιμηθούμε όμως δε τα καταφέρναμε. Στις περισσότερες περιπτώσεις κάποιο πρόβλημα, που αντιμετωπίζαμε εκείνες τις μέρες, μας «βασάνιζε» και «δεν μας άφηνε να κοιμηθούμε». Πολλές φορές όμως μπορεί να μην υπήρχε εμφανής λόγος της δυσκολίας του ύπνου. Μάλιστα μπορεί να ψάχναμε να βρούμε κάποιο λόγο και να μη βρίσκαμε. Συνήθως, σε τέτοιες περιπτώσεις, μετά από 1-2 νύκτες η δυσκολία του ύπνου βελτιώνεται ή υποχωρεί εντελώς. Όχι σπάνια όμως συνεχίζεται για πολύ καιρό, ακόμη και όταν δεν υπάρχει πια το πρόβλημα ζωής που ίσως αντιμετωπίζαμε στην έναρξη της.
Η παροδική δυσκολία του ύπνου δεν μπορεί να θεωρηθεί υποχρεωτικά ως αϋπνία. Αναμφισβήτητα όμως, αϋπνία είναι η σταθερή μείωση της ποσότητας του ύπνου επί μεγάλο χρονικό διάστημα ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία κάποιου εμφανούς αιτίου. Πού όμως τοποθετείται το διαχωριστικό χρονικό όριο πέρα από το οποίο ισχύει η διάγνωση της αϋπνίας:
Ένα άλλο σημαντικό ερώτημα, που αναφέρεται στον ορισμό της αϋπνίας, αφορά στη σχέση ποσότητας και ποιότητας του• ύπνου. Μερικοί κοιμούνται αρκετές ώρες το 24ωρο, ίσως περισσότερες απ’ όσες οι πιο πολλοί στο περιβάλλον τους. Όμως παραπονιούνται ότι δεν ευχαριστούνται τον ύπνο, δεν τον «χορταίνουν»: ξυπνούν και νιώθουν σαν να κοιμήθηκαν ελάχιστα. Άλλοι πάλι συνηθίζουν να κοιμούνται γύρω στις 5 ώρες το 24ωρο και δεν έχουν απολύτως κανένα πρόβλημα. Μερικές φορές μάλιστα, νιώθουν άσχημα αν κοιμηθούν περισσότερο απ’ όσο συνηθίζουν.
Ασφαλώς, η κακή ποιότητα του ύπνου θα πρέπει να θεωρείται αϋπνία, όχι όμως και υποχρεωτικά, η μειωμένη ποσότητα του, όταν το υποκείμενο αξιολογεί την ποιότητα ως ικανοποιητική. Παρά ταύτα θα μπορούσε κανείς να διερωτηθεί ποια είναι η σχετική αξία της υποκειμενικής αξιολόγησης της ποιότητας του ύπνου σε σύγκριση με τη σαφώς αντικειμενικότερη αξιολόγηση της ποσότητας για τον καθορισμό της αϋπνίας ως κλινικής οντότητας;
2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Πολλές επιδημιολογικές μελέτες σε διάφορα κοινωνικοπολιτισμικά περιβάλλοντα έχουν δείξει ότι περίπου ένα 20 έως 30% τον ατόμων όλων των ηλικιών δεν είναι ικανοποιημένα με την ποσότητα και/ή την ποιότητα του ύπνου τους. Έτσι επί πολλά χρόνια η συχνότητα της αϋπνίας στο γενικό πληθυσμό θεωρείτο αρκετά υψηλή. Όμως σε μια πρόσφατη μελέτη, στην οποία οι ερευνητές διευκρίνισαν τις ερωτήσεις κατά τέτοιο τρόπο ώστε να μπορεί κανείς να αναφέρεται στην αϋπνία ως πρόβλημα ιατρικό, η συχνότητα της βρέθηκε να φθάνει περίπου το 10% του γενικού πληθυσμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι, όταν πάσχοντες από αϋπνία υποβλήθηκαν σε νέα συνέντευξη ένα χρόνο μετά την πρώτη, περίπου το ένα τρίτο από αυτούς βρέθηκαν να πάσχουν ακόμη από αϋπνία. Φαίνεται λοιπόν ότι η αϋπνία είναι ένα συχνό ιατρικό πρόβλημα και μάλιστα σε πολλές περιπτώσεις καθίσταται χρονιά κατάσταση.
Η αϋπνία είναι συχνότερη στις γυναίκες, στα ηλικιωμένα άτομα, σ’ αυτούς που παρουσιάζουν ψυχολογικές διαταραχές και στα άτομα που έχουν κοινωνικοοικονομικά προβλήματα. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της αϋπνίας αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών. Η αρνητική αυτή επίδραση της ηλικίας στον ύπνο φαίνεται να είναι ακόμα πιο ισχυρή σε καταστάσεις χρονιάς αϋπνίας, δηλαδή όταν ο εξεταζόμενος αναφέρει την αϋπνία ως πρόβλημα σε δυο χρονικά σημεία απέχοντα μεταξύ τους ένα έτος. Ακόμη θα πρέπει να σημειωθεί ότι άτομα τα οποία ανέπτυξαν αϋπνία κατά τη διάρκεια ενός έτους, βρέθηκαν να έχουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά νέων περιπτώσεων τόσο μείζονος κατάθλιψης όσο και αγχωδών διαταραχών συγκρινόμενα με εκείνους των οποίων η αϋπνία έπαυσε να υπάρχει κατά τη διάρκεια του έτους αυτού. Το εύρημα αυτό είναι συμβατό με ευρήματα προηγούμενων ερευνών τα οποία υποδείκνυαν στενή σχέση μεταξύ της αϋπνίας και των ψυχιατρικών διαταραχών, ιδιαίτερα της κατάθλιψης.
Η αϋπνία είναι συνήθως σύμπτωμα μιας άλλης διαταραχής, η οποία τις περισσότερες φορές είναι ψυχιατρική. Επίσης μπορεί να σχετίζεται με κάποιο περιβαλλοντικό εκλυτικό παράγοντα ή με μια ψυχοπιεστική κατάσταση. Όταν αρθεί το εξωγενές αίτιο ή παρέλθει η τυχόν πρωτογενής διαταραχή, η αϋπνία συνήθως υποχωρεί, όμως πολλές φορές αυτονομείται νοσολογικά όπως όταν είναι έντονη και χρονιά, οπότε ο ασθενής επικεντρώνει την προσοχή του σ’ αυτή ή όταν συνεχίζεται ακόμη και στην περίπτωση κατά την οποία η πρωτογενής διαταραχή παύει να υφίσταται. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε σ’αυτό τον τύπο της σχετικά αυτονομημένης νοσολογικά αϋπνίας.
3. ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
3.1. Πολλαπλοί Αιτιολογικοί Παράγοντες
Πολλά σωματικά νοσήματα, ιδίως αυτά που προκαλούν πόνο, δυσφορία, άγχος ή κατάθλιψη, συχνά συνοδεύονται από αϋπνία. Μερικά από αυτά αναφέρονται στον Πίνακα 1. Η λήψη ψυχοδιεγερτικών ή άλλων φαρμάκων και ουσιών, όπως και η απότομη διακοπή ορισμένων κατασταλτικών του Κ.Ν.Σ., μπορεί επίσης να προκαλέσει αϋπνία (Πίνακας 2). Όμως για την εμφάνιση και τη διατήρηση της αϋπνίας, συνηθέστερος αιτιολογικός παράγων είναι η ύπαρξη ψυχοπαθολογίας, αγχώδους, καταθλιπτικού, σωματοποιητικού και ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου (Πίνακας 3). Η ψυχοπαθολογία αυτή είναι συμβατή με την προσωπικότητα των πασχόντων, με την οποία συνήθως συνυφαίνεται (Πίνακας 4).
3.2. Θεωρία Εσωτερίκευσης Συναισθημάτων
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, οι ασθενείς με χρονιά αϋπνία τυπικότατα δεν αποδέχονται το ρόλο, ούτε καν την παρουσία, ψυχολογικών προβλημάτων και επικεντρώνουν την προσοχή τους στη διαταραχή του ύπνου την οποία και θεωρούν ως το μοναδικό τους πρόβλημα. Συνήθως, η προσεκτική ψυχολογική-ψυχιατρική εκτίμηση αποκαλύπτει το ψυχοπαθολογικό προφίλ που αναφέρθηκε πιο πάνω. Το προφίλ αυτό υποδεικνύει την αξιοσημείωτη τάση των ασθενών με χρόνια αϋπνία να εσωτερικεύουν τα αρνητικά κυρίως συναισθήματα τους. Η τάση αυτή οδηγεί σε κατάσταση υπερεγρήγορσης και συνακόλουθης δυσκολίας στον ύπνο.
3.3. Ψυχοκοινωνικές Συνιστώσες
Διάφορα ψυχοτραυματικά γεγονότα παίζουν εκλυτικό ρόλο για την εμφάνιση της αϋπνίας, αφού έχει βρεθεί ότι τέτοια γεγονότα είναι πολυπληθέστερα και εντονότερα κατά το έτος της έναρξης της αϋπνίας σε σχέση με τα προηγούμενα έτη της ζωής των ασθενών με χρόνια αϋπνία όπως και με τα αντίστοιχα έτη της ζωής των ατόμων που δεν εμφανίζουν διαταραχή του ύπνου τους. Εξάλλου, μια σειρά ψυχοκοινωνικών παραγόντων συμμετέχουν στη μετάπτωση της αϋπνίας στη χρονιά μορφή της. Τέτοιοι παράγοντες μπορεί να έχουν σχέση με: α) την ίδια τη φύση της αϋπνίας (φόβος αποτυχίας στην προσπάθεια υπερνίκησης της αδυναμίας επέλευσης του ύπνου), β) με τον πάσχοντα από αϋπνία (προηγούμενες εμπειρίες που καθιστούν το άτομο ευεπίφορο στη μονιμότερη αποδοχή του «ρόλου του ασθενούς»), γ) με την οικογένεια και με το εργασιακό και ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον (παροχή διαφόρων «διευκολύνσεων» προς τον ασθενή εξαιτίας της κατάστασης του), και δ) με το γιατρό (ανεπαρκής εκτίμηση της συνολικής συμπτωματολογίας του ασθενούς και κατηγοροποίηση στα υποχονδριακά ή ακόμη και στα υποκρινόμενα άτομα).
4. Δ1ΑΓΝΩΣΗ
4.1. Εξέλιξη Διαγνωστικών Προσεγγίσεων
Στα τέλη της δεκαετίας του ‘70 μια ομάδα ερευνητών του ύπνου παρουσίασε μια ευρεία διαγνωστική ταξινόμηση των διαταραχών του ύπνου η οποία στηριζόταν κυρίως στη μελέτη ασθενών στο εργαστήριο ύπνου. Στα πλαίσια αυτής της μεγάλης διαγνωστικής ταξινόμησης η διάγνωση της αϋπνίας γινόταν κυρίως ή σχεδόν αποκλειστικά βάσει νευροφυσιολογικών ευρημάτων στο εργαστήριο ύπνου. Έτσι, σημαντικά κλινικά στοιχεία τα οποία ήσαν σχεδόν αυτονόητα για τη διάγνωση της αϋπνίας ετίθεντο στο περιθώριο. Σε αντίθεση μ’ αυτή την προσέγγιση, μερικοί γιατροί-ερευνητές οι οποίοι είχαν ασχοληθεί επί πολλά έτη με την αντιμετώπιση ασθενούν με διαταραχές του ύπνου και κυρίως με αϋπνία έθεσαν σε αμφισβήτηση την εργαστηριακή διάγνωση της αϋπνίας και πρόβαλλαν τη χρησιμότητα των κλινικών της χαρακτηριστικών. Μετά από πολλές διαβουλεύσεις, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία πρώτη υιοθέτησε στη δική της ταξινόμηση το 1985 μια κλινική διαγνωστική προσέγγιση της διαταραχής της χρόνιας αϋπνίας και ουσιαστικά απέρριψε την εργαστηριακή της διάγνωση. Η κλινική προσέγγιση στη διάγνωση της αϋπνίας υιοθετήθηκε και στην πρόσφατα εκδοθείσα δέκατη αναθεώρηση της διεθνούς ταξινόμησης νόσων (ICD-10).
4.2. Διαγνωστικά Κριτήρια
Η διάγνωση της αϋπνίας σύμφωνα με το ICD-10 στηρίζεται στα παρακάτω κλινικά κριτήρια:
1) Ο ασθενής παραπονείται για δυσκολία στην επέλευση ή συντήρηση του ύπνου ή για κακή ποιότητα ύπνου. Είναι φανερό ότι αυτό που μετράει για τη διάγνωση είναι το να παραπονείται ο ασθενής για τον ύπνο του. Η ποσότητα του ύπνου είναι πράγματι μειωμένη συνήθως. Όμως δεν είναι μόνον η ποσότητα που λαμβάνεται υπόψη για τη διάγνωση. Κακή ποιότητα ύπνου, που είναι βέβαια υποκειμενική, αρκεί για να τεθεί η διάγνωση.
2) Διάρκεια μεγαλύτερη του μηνός και συχνότητα τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα. Η παροδική αϋπνία, που είναι σε πολλές περιπτώσεις αναπόσπαστο μέρος της καθημερινής εμπειρίας μάλλον παρά διαταραχή καθαυτή, δε δικαιολογεί ανεξάρτητη διάγνωση. Για να διαγνωστεί αϋπνία, η διαταραχή του ύπνου πρέπει να είναι παρούσα πάνω από τρεις νύκτες την εβδομάδα και επί τέσσερις εβδομάδες τουλάχιστον.
3) Υπεραπασχόληση με την έλλειψη ύπνου. Ο ασθενής υπεραπασχολείται με την αϋπνία του και εκφράζει υπερβολικούς φόβους για τις συνέπειες της στην υγεία του και στην εν γένει συμπεριφορά του.
4) Πρόκληση δυσφορίας. Ο ασθενής θα πρέπει να δυσφορεί εξαιτίας της αϋπνίας και να παραπονείται ότι επηρεάζεται δυσμενώς η λειτουργικότητα του κατά τη διάρκεια της ημέρας. Διαφορετικά είναι πιθανό ότι πρόκειται για άτομο που είναι απλώς συνηθισμένο να κοιμάται λίγο.
Οι περισσότεροι ασθενείς με αϋπνία παραπονιούνται για δυσκολία επέλευσης του ύπνου, η οποία συχνά συνδυάζεται με δυσχέρεια συντήρησης του ύπνου ή πολύ ενωρίς αφύπνιση το πρωί. Η ηλικία έναρξης της αϋπνίας είναι συνήθως πριν από τα 40, μάλιστα όσο μικρότερη είναι η ηλικία έναρξης, τόσο συχνότερη είναι η δυσκολία επέλευσης του ύπνου ως προέχουσα διαταραχή.
4.3. Άλλα Κλινικά Στοιχεία
Οι πάσχοντες από αϋπνία αναφέρουν ότι κατά την κατάκλιση εμφανίζουν αίσθημα εσωτερικής τάσης, άγχος και σωρεία σκέψεων γύρω από τα προσωπικά τους προβλήματα, τη δουλειά τους, την υγεία τους και το θάνατο. Προπαντός όμως απασχολούνται με τη σκέψη μήπως δεν κοιμηθούν αρκετά. Από ψυχοφυσιολογικής πλευράς εμφανίζουν αύξηση του καρδιακού ρυθμού, του μυϊκού τόνου, της θερμοκρασίας και της περιφερικής αγγειοσύσπασης.
5. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
5.1. Πολυδιάστατη προσέγγιση
Η σωστή αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας επιβάλλει συνήθως την επιλεκτική εφαρμογή περισσοτέρων της μιας θεραπευτικών μεθόδων σε συνδυασμό. Οι θεραπευτικές αυτές μέθοδοι περιλαμβάνουν βελτίωση των συνθηκών του ύπνου, μέτρα υγιεινής κατά τη διάρκεια της ημέρας που ευνοούν την ποιοτική και ποσοτική αναβάθμιση του ύπνου, υποστηρικτική, συναισθηματική ή συμπεριφερολογική ψυχοθεραπεία και κατάλληλη φαρμακοθεραπεία.
5.2. Σχέση Γιατρού – Ασθενούς
Πρώτη φροντίδα του γιατρού είναι η εγκατάσταση ουσιαστικής επικοινωνίας με τον ασθενή και η πλήρης εκτίμηση της σωματικής, ψυχολογικής και κοινωνικής πλευράς του προβλήματος του. Σε καμιά περίπτωση δε θα πρέπει ο γιατρός να περιορίζεται στην απλή συνταγογραφία ενός υπνωτικού. Μια τέτοια ενέργεια ενισχύει την τάση των περισσοτέρων ασθενών να υποτιμούν τη σημασία των πρωτογενών αιτίων της χρονιάς αϋπνίας και συχνά οδηγεί σε παραμέληση αντιμετώπισης σοβαρών ψυχιατρικών προβλημάτων π.χ. κατάθλιψης. Εάν η τυχόν συνυπάρχουσα ψυχοπαθολογία δεν είναι εμφανής, ο γιατρός θα πρέπει να την αναζητεί και να προσπαθεί να ξεπεράσει τις ψυχολογικές αντιστάσεις του ασθενούς που συνήθως αρνείται την ύπαρξη τους.
5.3. Γενικά Μέτρα
Σε πολλές περιπτώσεις ορισμένα μέτρα υγιεινής είναι πολύ αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας: αύξηση της σωματικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια της ημέρας, όχι όμως αργά το βράδυ, αποφυγή μικροΰπνων κατά την ημέρα, αποφυγή διαιτητικών παρεκτροπών, κανονικό ωράριο κατάκλισης τη νύχτα και έγερση, το πρωί, ρύθμιση συνθηκών περιβάλλοντος (θερμοκρασίας, θορύβου κ.λπ.) ώστε να μην επιδρούν αρνητικά στον ύπνο.
5.4. Ψυχοθεραπείες
Διάφορες ψυχοθεραπευτικές τεχνικές έχουν τη θέση τους σε περιπτώσεις χρόνιας αϋπνίας. Οι συμπεριφερολογικές μέθοδοι αποσκοπούν κυρίως στη μείωση της αυτονομικής υπερδραστηριότητας και των σωματικών σημείων υπερεγρήγορσης στον έλεγχο των ερεθισμάτων του περιβάλλοντος ώστε το υπνοδωμάτιο να συναρτάται με συμπεριφορές που είναι συμβατές με την κατάσταση του ύπνου και στην απόκτηση «αυτοπεποίθησης» σε σχέση με την ικανότητα του ασθενούς να κοιμηθεί επαρκώς. Η γνωσιακή ψυχοθεραπεία έχει κυρίως σαν στόχους τη διάλυση εσφαλμένων πεποιθήσεων του ασθενούς σε σχέση με τις φυσιολογικές ανάγκες για ύπνο και την κατάρριψη αδικαιολόγητα αρνητικών τοποθετήσεων ως προς τις επιπτώσεις της αϋπνίας.
Οι ψυχοδυναμικές ψυχοθεραπείες αποβλέπουν στην απόκτηση ευαισθησίας εκ μέρους του ασθενούς σε σχέση με τους ψυχολογικούς μηχανισμούς οι οποίοι εμπλέκονται στην ανάπτυξη και διατήρηση της αϋπνίας. Η εφαρμογή αυτής ή εκείνης της ψυχοθεραπευτικής τεχνικής εξαρτάται από τον τύπο της αϋπνίας (π.χ. συμπεριφερολογικές τεχνικές είναι πιο αποτελεσματικές στην αϋπνία τύπου καθυστερημένης επέλευσης του ύπνου), το συνολικό ψυχολογικό πρόβλημα του ασθενούς (π.χ. όταν διαπιστώνεται η παρουσία παθολογικών ψυχολογικών αμυντικών μηχανισμών, είναι ίσως προτιμότερη η ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία) και τη διαθεσιμότητα ειδικού θεραπευτή με επαρκή κατάρτιση σε κάποια από τις παραπάνω μεθόδους. Εφαρμογή μιας ειδικής ψυχοθεραπευτικής τεχνικής επιβάλλει την παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό θεραπευτή. Όμως συχνά και ο γενικός γιατρός είναι σε θέση να λειτουργήσει ψυχοθεραπευτικά, ασκώντας έναν υποστηρικτικό προς τον ασθενή ρόλο και προσπαθώντας να αντιμετωπίσει τις οικογενειακές και κοινωνικές του εμπλοκές σε σχέση με τη διαταραχή του ύπνου.
5.5. Αρχές Φαρμακοθεραπείας
Η φαρμακευτική θεραπεία της αϋπνίας με υπνωτικά σκευάσματα πρέπει να περιορίζεται στην αρχική κυρίως φάση ως συμπλήρωμα της θεραπείας. Σκοπός της είναι η υποστήριξη του ασθενούς στην προσπάθεια να ξεπεράσει το φόβο του ότι δεν είναι ικανός να κοιμηθεί φυσιολογικά. Μόλις υπερνικηθεί η δυσκολία του ύπνου, συνήθως ο ασθενής είναι πολύ πιο συνεργάσιμος στην αντιμετώπιση του συνολικού βιοψυχοκοινωνικού του προβλήματος. Έτσι ο γιατρός θα πρέπει να μη συνεχίζει τη χορήγηση του υπνωτικού επ’ αόριστον, αλλά να στρέφεται εγκαίρως προς την πολυδιάστατη θεραπεία της αϋπνίας επιλέγοντας τον κατάλληλο συνδυασμό θεραπευτικών προσεγγίσεων με κριτήριο τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς. Τυχόν συνέχιση χορήγησης υπνωτικών επί μακρό χρονικό διάστημα δεν είναι μόνο άσκοπη αλλά μπορεί να αποβεί επιβλαβής (ανάπτυξη ανοχής, προβλήματα απόσυρσης, τάσεις εξάρτησης ακόμη και με σκευάσματα που θεωρούνται σχετικά «αθώα»).
Πίνακας 1. Σωματικά νοσήματα σχετιζόμενα με αϋπνία
Καρδιαγγειακά Νοσήματα
• Στεφανιαία ανεπάρκεια
• Ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας
• Αρρυθμίες
Διαταραχές Αναπνευστικού Συστήματος
• Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
• Ασθμα
• Σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο
• Ρινική απόφραξη ποικίλης αιτιολογίας
Διαταραχές Γαστρεντερικού Συστήματος
• Οισοφαγίτις
• Διαφραγματοκήλη
• Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση
• Γαστρο-δωδεκαδακτυλικό έλκος
• Διαρροϊκά σύνδρομα
• Τυμπανισμός
Διαταραχές Ουροποιογεννητικού Συστήματος
• Πολυουρία ποικίλης αιτιολογίας
• Συχνουρία ποικίλης αιτιολογίας
• Καυσαλγίες κύστης
• Κρίσεις πριαπισμού
Διαταραχές Ενδοκρινικού Συστήματος
• Θυρεοειδοπάθειες
• Φαιοχρωμοκύττωμα
Διαταραχές του Νευρομυϊκού Συστήματος
• Κεφαλαλγίες
• Νόσος Πάρκινσον
• Θαλαμικά Σύνδρομα
• Εγκεφαλίτιδες
• Εκφυλιστικά νοσήματα Κ.Ν.Σ.
• Κατά πλάκας σκλήρυνση
• Μυελίτιδες
• Περιφερικές νευρίτιδες
• Μεταβολικές και άλλες νευροπάθειες
• Βαρεία μυασθένεια
• Μυόσπασμοι (κράμπες)
Αλλες Καταστάσεις
• Πόνοι ποικίλης αιτιολογίας
• Πυρετός
• Εγκυμοσύνη
• Ραγδαία απώλεια βάρους
Πίνακας 2. Ουσίες σχετιζόμενες με αϋπνία
Φάρμακα
• Ψυχοδιεγερτικά
• Αντικαταθλιπτικά
• Κατασταλτικά Κ.Ν.Σ. (ανοχή ή διακοπή)
• Κορτικοστερινοειδή
• Βρογχοδιασταλτικά
• β-αναστολείς κ.ά. αντιυπερτασικά
Άλλες Ουσίες
• Αλκοόλ
• Καφεΐνη
• Νικοτίνη
• Κάνναβις
Πίνακας 3. Ψυχιατρικά νοσήματα σχετιζόμενα με αϋπνία
Καταθλιπτικά σύνδρομα
Μανιακά σύνδρομα
Αγχώδεις διαταραχές
Φοβικές διαταραχές
Ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές
Κρίσεις πανικού
Σχιζοφρενικές ψυχώσεις
Οργανικά ψυχοσύνδρομα
Διαταραχές σωματοποίησης
Διαταραχές προσαρμογής
Πίνακας 4. Διαταραχές προσωπικότητας σχετιζόμενες με αϋπνία
• Ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου
• Οιστριονικού τύπου
• Εξαρτητικού τύπου
• Αποφευκτικού τύπου
• Μεθοριακού τύπου
• Σχιζοειδικού τύπου
