Εξωσωματική – Ψυχολογικές παράμετροι

Εξωσωματική – Ψυχολογικές παράμετροι

Για τους περισσότερους ανθρώπους, η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν είναι η πρώτη απόπειρα της θεραπείας για την υπογονιμότητα τους – είναι η τελευταία επιλογή για να αποκτήσουν δικό τους παιδί. Αυτό συμβαίνει μετά από πολλούς μήνες και μερικές φορές χρόνια αποτυχίας της θεραπείας, συχνά δε συνοδεύεται από τεράστιο συναισθηματικό, σωματικό και οικονομικό κόστος. Τα ζευγάρια που ξεκινούν την Εξωσωματική Γονιμοποίηση (IVF) συνήθως το κάνουν με το βάρος της θλίψης και της απογοήτευσης από την στειρότητα και μπορεί να αισθάνονται κατάθλιψη, θυμό, κούραση και άγχος. Αν και συναισθηματικά έχουν ήδη εξαντληθεί, τα ζευγάρια έλκονται από μια τεχνολογία που προσφέρει νέα ελπίδα.
Η Εξωσωματική Γονιμοποίηση θεωρείται από τους ασθενείς ότι είναι η πιο αγχωτική όλων των λοιπών θεραπειών υπογονιμότητας. Οι ασθενείς βαθμολόγησαν το άγχος τους όταν υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση, ως το μεγαλύτερο σχεδόν από κάθε άλλο σημαντικό γεγονός της ζωής, όπως ο θάνατος ενός μέλους της οικογένειας ή ο χωρισμός ή το διαζύγιο. Ενώ γενικές υποθέσεις μπορούν να γίνουν σχετικά με τα επίπεδα άγχους κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης, η εμπειρία για τους/τις ασθενείς με υπογονιμότητα θα είναι προσωπική και μοναδική – κάθε ασθενής θα βιώσει το άγχος με διαφορετικό τρόπο και αυτό εξαρτάται εν πολλοίς από την προσωπικότητα του/της και τις εμπειρίες της ζωής.
Οι πτυχές της εξωσωματικής γονιμοποίησης που γίνονται αντιληπτές ως αγχωτικές από τους ασθενείς είναι πολύπλευρες και επηρεάζουν όλες τις πτυχές της ζωής τους: την οικογενειακή, κοινωνική, σωματική, συναισθηματική, οικονομική και θρησκευτική. Ο χρόνος είναι αγχωτικός από μόνος του, κυρίως για τη δέσμευση σε μια εντατική θεραπεία που οδηγεί σε διαταραχή των σχέσεων στην οικογένεια, την εργασία και τις κοινωνικές δραστηριότητες και για μερικούς, σε μεγάλες περιόδους αναμονής για τις θεραπευτικές υπηρεσίες. Το στρες της εξωσωματικής γονιμοποίησης μπορεί να επηρεάσει τη συζυγική σχέση, η άρση του ρόλου της συζυγικής πράξης της αναπαραγωγής μπορεί να μειώσει τη σεξουαλική οικειότητα. Τα ζευγάρια, επίσης, μπορεί να εξαντληθούν οικονομικά, πληρώνοντας το υψηλό κόστος της εξωσωματικής γονιμοποίησης με μια κάπως περιορισμένη πιθανότητα επιτυχίας. Η ενασχόληση με τις παρενέργειες ή πιθανές επιπλοκές της ιατρικής περίθαλψης έχει τη δική της δυναμική: εξάψεις, πονοκέφαλοι, διακυμάνσεις της διάθεσης, ενέσεις, υπερηχογραφήματα, οι μελλοντικές ανησυχίες για την υγεία, και τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τα έμβρυα, οι πολύδυμες κυήσεις, όλα αυτά συνιστούν επιπρόσθετους παράγοντες στρες. Θρησκευτικά, κοινωνικά και ηθικά θέματα μπορούν επίσης να καταστήσουν την εξωσωματική γονιμοποίηση ιδιαίτερα στρεσσογόνα κατάσταση.
Ο πρώτος κύκλος της διαδικασίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης έχει βρεθεί να είναι ο πιο αγχωτικός για τους ασθενείς. Αυτό μπορεί να οφείλεται εν μέρει στο γεγονός ότι βιώνεται μια νέα εμπειρία και μια άγνωστη ιατρική διαδικασία, με φάρμακα και θεραπευτικά πρωτόκολλα που μπορεί να αλλάξουν στην πορεία και συνεργασία με μια νέα ομάδα επαγγελματιών υγείας. Σε ένα πλήρη κύκλο θεραπείας με εξωσωματική, οι ασθενείς εντάσσονται σε μια σειρά σταδίων της όλης διαδικασίας με κάθε στάδιο να πρέπει να ολοκληρωθεί με επιτυχία πριν από τη μετάβαση στην επόμενη φάση της θεραπείας: την αρχική παρακολούθηση, την ωοληψία, τη γονιμοποίηση, την εμβρυομεταφορά, την περίοδο αναμονής για τα αποτελέσματα και τα τεστ εγκυμοσύνης. Το επίπεδο του στρες και του άγχους αυξάνεται με κάθε στάδιο και κορυφώνεται κατά τη διάρκεια της περιόδου αναμονής για τα αποτελέσματα. Η έρευνα έχει δείξει ότι το άγχος για τους ασθενείς, που περιμένουν να ακούσουν το αποτέλεσμα της εμβρυομεταφοράς, είναι η πιο αγχωτική περίοδος, ακολουθούμενη από την αναμονή του αποτελέσματος της γονιμοποίησης και στη συνέχεια του σταδίου της ωοληψίας. Οι ασθενείς γνωρίζουν τη σημασία αυτών των βασικών φάσεων της διαδικασίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης, καθώς και η αβεβαιότητα για το αποτέλεσμα είναι συχνά εξαιρετικά οδυνηρή.
Παρά την στρεσσογόνες συνέπειες της υπογονιμότητας και των διαδικασιών της εξωσωματικής γονιμοποίησης, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η έρευνα έχει δείξει ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών προσαρμόζεται καλά συναισθηματικά. Ακόμα περισσότερο, δεν φαίνεται να υπάρχει καμία μακροπρόθεσμη επίδραση στην συζυγική σχέση και προσωπική λειτουργία. Στην πραγματικότητα, μερικές έρευνες έχουν δείξει ότι η κρίση της υπογονιμότητας μπορεί να βελτιώσει ουσιαστικά την επικοινωνία του ζεύγους και την συναισθηματική αλληλοεπένδυση. Τα ζευγάρια μπορούν να μάθουν δεξιότητες αντιμετώπισης και διαχείρισης των κρίσεων και πρότυπα επικοινωνίας που παρέχουν δια βίου όφελος. Εκείνα τα άτομα ή ζευγάρια, που τελικώς δύσκολα προσαρμόζονται στις υψηλές απαιτήσεις όλης της διαδικασίας της εξωσωματικής, θα πρέπει να αναζητήσουν βοήθεια από επαγγελματία ψυχικής υγείας. Οι υπογόνιμοι άνθρωποι έχουν συχνά μια ροπή προς κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές (στρες), νιώθοντας πως έχουν χάσει κάθε έλεγχο. Η αυτοεκτίμηση του ενός ή και των δύο συντρόφων πλήττεται σοβαρά και συχνά νοιώθουν θυμό, μοναξιά, θλίψη. Οι ψυχικές εντάσεις αλλά και οι συγκρούσεις στην καθημερινότητα μέσα στη σχέση του ζευγαριού, συχνά γίνονται δυσβάσταχτες. Όλες αυτές οι αλλαγές στη δυναμική του ζεύγους μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρή απομάκρυνση, καθώς οι σύντροφοι απομονώνονται συναισθηματικά.
Οι υποψήφιες για εξωσωματική θα πρέπει να προετοιμαστούν κατάλληλα πριν από την έναρξη της διαδικασίας. Εδώ είναι μερικές συμβουλές για να σας βοηθήσουν στην καλύτερη προετοιμασία για την εξωσωματική γονιμοποίηση:

  1.  Συγκεντρώστε πληροφορίες για την διαδικασία. Όσο περισσότερα μπορείτε να μάθετε και να κατανοήσετε σχετικά με τη διαδικασία, τόσο λιγότερο άγχος θα νιώσετε. Ψάξτε για άρθρα και ζητήστε ενημερωτικό υλικό από τον γυναικολόγο σας. Εάν η κλινική που σας ανέλαβε, έχει εκπαιδευτικά μαθήματα για τις υποψήφιες για εξωσωματική, να παραστείτε ατομικά και ως ζευγάρι, και να μιλήσετε με τους άλλους που έχουν ήδη καταφύγει στην λύση της εξωσωματικής γονιμοποίησης. 
  2. Προετοιμαστείτε για τη λήψη αποφάσεων. Είναι σημαντικό να προβλέψετε για κάποιες αποφάσεις που ενδέχεται να πρέπει να λάβετε κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Μερικές φορές οι αποφάσεις αυτές μπορούν να έχουν ηθικές και θρησκευτικές προεκτάσεις που θα πρέπει να εξετάσετε και να συζητήσετε. Θα πρέπει να αποφασίσετε, μαζί με το γιατρό σας, πόσα έμβρυα θα μεταφερθούν μεγιστοποιώντας παράλληλα τις πιθανότητές σας για την εγκυμοσύνη αλλά και ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα πολύδυμης κύησης. Θα πρέπει επίσης να αποφασίσετε τι θα κάνετε με τα έξτρα ωάρια ή / και έμβρυα, δηλαδή την κατάψυξη τους ή ακόμα να αποφασίσετε αν θα τα δωρίσετε. Αν στην διαδικασία έχει εμπλακεί δότης σπέρματος ή ωαρίων ή ακόμα και γονιμοποιημένων ξένων ωαρίων, είναι σημαντικό να συζητήσετε προσεκτικά τα θέματα που σχετίζονται με αυτό πριν από την έναρξη του κύκλου. Η Συμβουλευτική μπορεί να σας βοηθήσει στη διερεύνηση αυτών των ζητημάτων.
  3. Δώστε ιδιαίτερη προσοχή και φροντίδα στον ψυχικό σας κόσμο και τις σχέσεις σας. Ένα μακροχρόνιος αγώνας ενάντια στη στειρότητα μπορεί να αναδείξει το πώς αισθάνεστε για τον εαυτό σας, την συζυγική σχέση σας, ή / και τη σχέση σας με τους άλλους, και να προκαλέσει δυσφορία και απομόνωση. Είναι απόλυτα ενδεδειγμένο να είστε σε καλή σχέση με τον εαυτό σας, τον σύντροφο σας και τους γύρω σας, πριν από την έναρξη ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης. Συζητήστε αρκετά νωρίς τις ελπίδες και τις προσδοκίες σας από τους άλλους και ιδιαίτερα από τον σύντροφο σας. Η Συμβουλευτική μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη όταν εσείς και ο / η σύντροφός σας αισθάνεστε κατάθλιψη, ασυνήθιστα ανήσυχη, συναισθηματικά φορτισμένη ή νιώθετε σε τέλμα.
  4. Αναζητήστε την υποστήριξή των υπολοίπων. Οι φίλοι και η οικογένεια μπορεί να παρέχουν την καλύτερη υποστήριξη ή αντίθετα, την χειρότερη. Αποφασίστε εκ των προτέρων με ποιους θα συζητήσετε ότι θα εμπλακείτε στην διαδικασία της εξωσωματικής. Εκ των υστέρων, πολλές γυναίκες και ζευγάρια έχουν μετανιώσει που κοινοποίησαν τα σχέδια τους σε άλλους, διότι τελικώς νιώθουν αφόρητη πίεση από αυτούς που θεωρούσαν ότι θα τους υποστήριζαν. Αν είναι διαθέσιμες και με εύκολη πρόσβαση, να ενταχθείτε σε μια ομάδα στήριξης Εξωσωματικής Γονιμοποίησης. Το Διαδίκτυο είναι επίσης μια έτοιμη πηγή υποστήριξης της υπογονιμότητας και πληροφοριών, μέσα από διάφορες ιστοσελίδες και chat rooms. Ένα μεγάλο μέρος της υποστήριξης μπορεί να προέλθει από άλλους, ξένους προς εσάς, που όμως καταλαβαίνουν την θέση σας.
  5. Προσδιορίστε τι σας προκαλεί πρόσθετη ένταση σας και τους μηχανισμούς που αυτή εκδηλώνεται. Κάθε άτομο βιώνει στρες με διαφορετικούς τρόπους, γι ‘αυτό είναι χρήσιμο να προσδιορίσετε την πηγή του, αλλά και τους τρόπους που συνήθως αντιδράτε. Για κάποιους, μπορεί να είναι απλά να επισκεφθεί τον γυναικολόγο για την συνήθη παρακολούθηση, για άλλους μπορεί να είναι ενέσεις κλπ. Προβλέποντας τι μπορεί να προκαλέσει ένταση και άγχος, θα βοηθήσει στην ανάπτυξη στρατηγικών αντιμετώπισης. Γνωρίστε το δικό σας και το στυλ του συντρόφου σας για την αντιμετώπιση του άγχους και ό, τι έχει βοηθήσει στο παρελθόν. Δεν είναι ασυνήθιστο κάθε μέλος ενός ζευγαριού να αντιδρά διαφορετικά στο στρες. Για παράδειγμα, οι γυναίκες μπορεί να χρειαστεί να μιλήσουν και να λάβουν στήριξη, ενώ οι άνδρες μπορεί να προτιμούν να συμμετέχουν σε μια δραστηριότητα ή ένα χόμπι για να αντιμετωπίσουν την κατάσταση του άγχους. Μαθαίνοντας να αποδεχόμαστε τις διαφορές στον τρόπο με τον οποίο ο καθένας από εσάς αντιδρά στο στρες, μπορεί να μειώσει τη σύγκρουση. Επιπλέον, η άσκηση είναι ένας από τους καλύτερους τρόπους για να ανακουφίσετε τα συναισθήματα του στρες, του άγχους και της κατάθλιψης αν και το επίπεδο της άσκησης μπορεί να χρειαστεί να προσαρμοστεί κατά τη διάρκεια του κύκλου θεραπείας, σε συνεννόηση πάντα με τον γυναικολόγο σας. Το χιούμορ είναι ένας πολύ καλός μηχανισμός αντιμετώπισης και μπορεί να σας βοηθήσει να ξεπεράσετε τις δύσκολες στιγμές. Οποιαδήποτε μέθοδος διαχείρισης του άγχους είναι επιτρεπτή και πολλές φορές αναγκαία.
  6. Αποφασίστε ποιες θα είναι οι προτεραιότητες σας. Για να βοηθήσετε στην μείωση ή εξάλειψη κάθε περιττού άγχος, θα πρέπει να απλοποιήσετε τη ζωή σας όσο το δυνατόν περισσότερο, κατά τη διάρκεια του κύκλου της θεραπείας. Αυτή δεν είναι η κατάλληλη στιγμή για σημαντικές αποφάσεις ή αλλαγές στη ζωή σας, όπως για παράδειγμα αλλαγή εργασίας, μετακόμιση σε άλλο σπίτι κλπ. Αν είναι δυνατόν, αποφύγετε μεγάλες ευθύνες στο χώρο εργασίας που μπορεί να προσθέσει άγχος στη ζωή σας. Θα πρέπει να αποκτήσετε τον έλεγχο στις επιλογές που κάνετε στην καθημερινή σας ζωή, ενώ το πώς προχωρά η θεραπεία είναι σε μεγάλο βαθμό στα χέρια σας. 
  7. Προβλέψτε τις πιθανά προβλήματα που μπορεί να ανακύψουν. Να περιμένετε ότι μπορεί να συμβεί το απροσδόκητο, λόγω της μοναδικότητας της ιατρικής κατάστασης του καθενός. Υπάρχουν πιθανότητες για αποτυχία σε κάθε βήμα του κύκλου, και καλό θα ήταν να είστε κατάλληλα προετοιμασμένη και για τέτοιο ενδεχόμενο.

Η 10-14ήμερη περίοδος αναμονής μεταξύ της εμβρυομεταφοράς και της λήψης των αποτελεσμάτων των τεστ εγκυμοσύνης, συχνά περιγράφεται ως το πιο δύσκολο στάδιο του κύκλου. Μετά την καθημερινή επαφή με το ιατρικό προσωπικό των πρώτων σταδίων, ξαφνικά είστε μόνες σας και απλά πρέπει να περιμένετε. Θα πρέπει να σκεφτείτε για το πώς να γεμίσετε το χρόνο σας κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.
Είναι εύκολο να καταλάβουμε πώς θα νιώσετε αν η θεραπεία είναι επιτυχής και να μείνετε έγκυος. Ωστόσο, θα πρέπει επίσης να καταλάβουμε ότι εάν δεν υπήρξε επιτυχία στην επίτευξη εγκυμοσύνης, αυτό μπορεί να σας οδηγήσει στη θλίψη από την απώλεια της ευκαιρίας και μεγάλη απογοήτευση που αποτελούν μέρος της διαδικασίας του πένθους από την απώλεια. Σκεφτείτε όμως τον αριθμό των προσπαθειών που είστε πρόθυμες ή ικανές να κάνετε στην συνέχεια, σε συνδυασμό επίσης με την χρονική και οικονομική σας διαθεσιμότητα. Εξετάστε το ενδεχόμενο να διερευνήσετε και άλλες επιλογές, όπως η υιοθεσία.
Δεν έχει σημασία ποια θα είναι τελικώς η έκβαση της εξωσωματικής γονιμοποίησης, θα πρέπει να όλοι (με πρώτο τον ίδιο σας τον εαυτό) να σας αναγνωρίσουν ότι έχετε κάνει, σε συνεργασία με τους ιατρούς σας, το καλύτερο δυνατό για την περίπτωση σας. Με αυτόν τον τρόπο ελαχιστοποιείτε την πιθανότητα να υποπέσετε σε Κατάθλιψη, που θα σηματοδοτήσει ακόμα χειρότερες προοπτικές για την ζωή σας και την συζυγική/οικογενειακή γαλήνη.
Να θυμάστε ότι σε όλα τα στάδια της διαδικασίας και στην τελική έκβαση αυτής, η ψυχολογική υποστήριξη παραμένει ένας ισχυρός πρώτης γραμμής σύμμαχος στην όλη σας προσπάθεια. Εξάλλου, η ψυχολογική σας θωράκιση θα βοηθήσει τα μέγιστα εσάς, τον σύντροφό σας και τους ιατρούς της εξωσωματικής και θα πολλαπλασιάσει τις πιθανότητες για επιτυχή έκβαση της προσπάθειας σας, της παρούσης ή όποιας μελλοντικής.

ECT – Ηλεκτροσπασμοθεραπεία

ECT – Ηλεκτροσπασμοθεραπεία

Τι είναι

Η Ηλεκτροσπασμοθεραπεία, ευρύτερα γνωστή ως «ECT», είναι μια ιατρική θεραπεία που εκτελείται μόνο από εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας, συμπεριλαμβανομένων ιατρών και νοσηλευτών υπό την άμεση επίβλεψη ενός ψυχιάτρου. Η αποτελεσματικότητά της στη θεραπεία σοβαρών ψυχικών ασθενειών είναι αναγνωρισμένη από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, την Αμερικανική Ιατρική Ένωση, το Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας και παρόμοιους οργανισμούς στον Καναδά, τη Μεγάλη Βρετανία και σε πολλές άλλες χώρες.

Ιστορικά στοιχεία

Η ιστορία της ECT χρονολογείται από έρευνα που διεξήχθη το 1930 σχετικά με τις επιπτώσεις της πρόκλησης επιληπτικών κρίσεων σε σχιζοφρενείς με χρήση καμφοράς. Παρατηρήθηκε τότε, ότι οι σχιζοφρενείς που είχαν επιληπτική νόσο ή προκαλούνταν σε αυτούς τεχνητά επιληπτικές κρίσεις, είχαν μια δραματική βελτίωση στα συμπτώματα της σχιζοφρένειας (ψευδαισθήσεις και παρανοϊκές ιδέες). Οι Ιταλοί ερευνητές Ugo Cerletti και Lucio Bini (1938) ήταν οι πρώτοι που συνέλαβαν την ιδέα πρόκλησης τεχνητών επιληπτικών κρίσεων με ηλεκτρικό ρεύμα.

Οι αρχικές έρευνες έγιναν σε ομάδες σχιζοφρενών. Αργότερα, με περαιτέρω έρευνες και πειράματα διαπιστώθηκε ότι η ECT θα μπορούσε να είναι πιο ωφέλιμη στην θεραπεία της κατάθλιψης και σε περιπτώσεις όπου η ψυχοθεραπεία και η φαρμακευτική αγωγή απέτυχε ή είχε φτωχά αποτελέσματα (ανθεκτικές καταθλίψεις).

Πώς λειτουργεί η ECT

Ο εγκέφαλος είναι ένα όργανο που λειτουργεί μέσα από πολύπλοκες ηλεκτροχημικές διαδικασίες, οι οποίες θεωρούνται σήμερα υπεύθυνες για ορισμένες μορφές ψυχικών διαταραχών. Οι επιστήμονες πιστεύουν ότι η ECT προσωρινά τροποποιεί και μεταβάλει κάποιες από αυτές τις διαδικασίες.

Μία θεραπεία με ECT αποτελείται συνήθως από 6-12 συνεδρίες χορηγούμενες τρεις φορές την εβδομάδα για ένα μήνα ή και λιγότερο. Ο ασθενής υποβάλλεται σε γενική αναισθησία και μυοχάλαση. Μετά την χορήγηση αναισθησίας, ο εγκέφαλος του ασθενούς διεγείρεται, χρησιμοποιώντας ηλεκτρόδια που τοποθετούνται σε ακριβείς και προσδιορισμένες θέσεις πάνω στο κεφάλι του ασθενούς, και εφαρμόζεται μια σύντομη και ελεγχόμενη σειρά ηλεκτρικών παλμών. Αυτό το ερέθισμα προκαλεί μια διέγερση εντός του εγκεφάλου η οποία διαρκεί για περίπου ένα λεπτό. Λόγω των μυοχαλαρωτικών και της αναισθησίας, το σώμα του ασθενούς, δεν συσπάται και ο ασθενής δεν αισθάνεται πόνο. Ο ρυθμός της καρδιάς και η λειτουργία άλλων ζωτικών οργάνων παρακολουθούνται καθ ‘όλη την διάρκεια της διαδικασίας. Ο ασθενής ξυπνά μετά το πέρας της θεραπείας, σαν να είχε υποβληθεί σε μια μικρής διάρκειας χειρουργική επέμβαση.

Ενδείξεις για τη χρήση

Η Ηλεκτροσπασμοθεραπεία χρησιμοποιείται σε σοβαρά καταθλιπτικούς ασθενείς όταν άλλες μορφές θεραπείας, όπως τα φάρμακα ή η ψυχοθεραπεία δεν ήταν αποτελεσματικές. Η ECT βοηθά επίσης τους ασθενείς που πάσχουν από τις περισσότερες μορφές μανίας (μια διαταραχή της διάθεσης που συνδέεται με μεγαλοπρεπή, υπερκινητική, παράλογη και καταστροφική συμπεριφορά), ορισμένες μορφές σχιζοφρένειας, και μερικές άλλες ψυχικές και νευρολογικές διαταραχές. Η ECT είναι επίσης χρήσιμη στην θεραπεία αυτών των ψυχικών ασθενειών σε ηλικιωμένους ασθενείς για τους οποίους δεν μπορούν να εφαρμοστούν φαρμακευτικές θεραπείες ή αυτές δεν αποδίδουν τα αναμενόμενα.

Αποτελεσματικότητα

Πολυάριθμες μελέτες από το 1940 έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά της ECT. Κλινικά στοιχεία δείχνουν ότι για περιπτώσεις σοβαρής μείζονος κατάθλιψης, που δεν ανταποκρίνονται σε άλλες μορφές θεραπείας, η ECT παρέχει ουσιαστική βελτίωση σε τουλάχιστον 80% των ασθενών. Η φαρμακευτική αγωγή είναι συνήθως η θεραπεία επιλογής για τη μανία, αλλά και εδώ ορισμένοι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται σε αυτήν. Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς έχουν θεραπευτεί επιτυχώς με ECT.

Κίνδυνοι

Οποιαδήποτε ιατρική θεραπεία προϋποθέτει ένα ορισμένο ποσοστό κινδύνου. Ωστόσο η ECT δεν είναι πιο επικίνδυνη από μια μικρή χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία, και μπορεί μερικές φορές να είναι λιγότερο επικίνδυνη από ότι η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Αυτό έχει φανεί και από την χρήση της σε ηλικιωμένους ασθενείς καθώς και σε εκείνους με συνυπάρχουσες άλλες ιατρικές ασθένειες. Ένας μικρός αριθμός από άλλες ιατρικές παθήσεις αυξάνουν τον κίνδυνο που συνδέεται με τη ECT, και οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για αυτές πριν ένας ψυχίατρος τους συστήσει ECT.

Παρενέργειες

Άμεσες παρενέργειες από την ίδια την ECT είναι σπάνιες εκτός από πονοκεφάλους, μυϊκούς πόνους ή ναυτία και σύγχυση, που προκαλούνται συνήθως κατά τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ECT, μπορεί να είναι πιο δύσκολο για τους ασθενείς να θυμηθούν τα πρόσφατα γεγονότα, αν και αυτές οι διαταραχές της πρόσφατης μνήμης υποστρέφονται κατά τη διάρκεια των επόμενων ημερών και εβδομάδων μετά την ολοκλήρωση της συνολικής θεραπείας. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν επίσης μερική απώλεια της μνήμης για τα γεγονότα που έλαβαν χώρα κατά τις ημέρες, εβδομάδες και μήνες που προηγούνται της ECT. Ενώ οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές μνήμες τυπικά αποκαθίστανται σε περίοδο ημερών έως μηνών μετά την ECT, μερικοί ασθενείς έχουν αναφέρει μεγαλύτερης χρονικής διάρκειας προβλήματα με την μνήμη τους. Ωστόσο, άλλα πάλι άτομα αναφέρουν βελτιωμένη ικανότητα μνήμης μετά από την ECT, λόγω βελτίωσης της συγκέντρωσης τους, συμπτώμα που σχετίζεται με την σοβαρή κατάθλιψη. Η σοβαρότητα και η διάρκεια των προβλημάτων μνήμης κατόπιν θεραπείας με ECT ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο της ECT που χρησιμοποιείται και είναι μικρότερη σε μονόπλευρη ECT (όπου η μία πλευρά της κεφαλής διεγείρεται ηλεκτρικά) από ότι σε αμφοτερόπλευρη.

Κατά τις πρώτες δεκαετίες εφαρμογής της ECT, οι θάνατοι από την εφαρμογή της ECT ήταν 1/1.000 ασθενείς. Οι τρέχουσες μελέτες αναφέρουν ένα πολύ χαμηλό ποσοστό θνησιμότητας με 2,9 θανάτους ανά 10.000 ασθενείς.

Μύθοι Σχετικά με την Εγκεφαλική Βλάβη

Οι ερευνητές δεν έχουν καμία ένδειξη ότι η ECT βλάπτει τον εγκέφαλο. Υπάρχουν ιατρικές ασθένειες, όπως η επιληψία, που προκαλούν κρίσεις με σπασμούς και οι οποίες (εκτός αν είναι παρατεταμένες ή σύνθετες), δεν βλάπτουν τον εγκέφαλο. Αλλά οι εκ της ECT προκληθείσες επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται κάτω από αυστηρά ελεγχόμενες συνθήκες. Μια πρόσφατη μελέτη από τον Coffey και συνεργάτες δεν βρήκε αλλαγές στην ανατομία του εγκεφάλου μετά την ECT, όπως καταδείχθηκε με χρήση μαγνητικής τομογραφίας (MRI). Άλλη έρευνα έχει αποδείξει ότι η ποσότητα της ηλεκτρικής ενέργειας που πράγματι εισέρχεται στον εγκέφαλο, (μόνο ένα μικρό κλάσμα του τι εφαρμόζεται στο τριχωτό της κεφαλής) είναι πολύ χαμηλότερη σε ένταση και σε διάρκεια από εκείνη που θα ήταν κρίσιμη για βλάβη του εγκεφαλικού ιστού.

Περιορισμοί

Η ιδέα της ECT είναι τρομακτική για πολλούς ανθρώπους, εν μέρει χάρις στην ταινία «Η φωλιά του κούκου». Πολλοί μπορεί να μην γνωρίζουν ότι τα μυοχαλαρωτικά και η αναισθησία δημιουργούν ένα ασφαλές πλαίσιο για την διαδικασία και ότι αυτή είναι σχεδόν ανώδυνη.

Κάποιοι που είναι υπέρμαχοι της νομοθετικής απαγόρευσης της ECT είναι πρώην ψυχιατρικοί ασθενείς που έχουν υποβληθεί στην διαδικασία και πιστεύουν ότι έχουν θιγεί από αυτήν και ότι εν τέλει «η θεραπεία χρησιμοποιείται για να τους τιμωρήσει και να τους καταστήσει υπάκουους». Αυτό είναι πέρα για πέρα αναληθές.

Είναι όμως αλήθεια ότι πριν από πολλά χρόνια, όταν ψυχιατρική γνώση ήταν λιγότερο εξελιγμένη, η ECT χρησιμοποιείτο για ένα ευρύ φάσμα ψυχιατρικών ασθενειών, μερικές φορές ακόμη και για τον έλεγχο των ενοχλητικών ασθενών! Η διαδικασία ήταν τρομακτική για τους ασθενείς, επειδή δεν χορηγούνταν αναισθησία ή μυοχαλαρωτικά, και συνέβαιναν ακόμα και κατάγματα οστών από τους προκλητούς σπασμούς. Επιπλέον, η αδιάκριτη και άκριτη χρήση της για να θεραπεύσει ένα ευρύτερο φάσμα ψυχικών ασθενειών, περιπτώσεων που θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν με άλλες διαθέσιμες μεθόδους, προκάλεσε ακόμα περισσότερες αντιδράσεις για την χρήση της θεραπείας.

Μετά την αλόγιστη χρήση της ECT, ορισμένοι ψυχίατροι είχαν να αντιμετωπίσουν αγωγές που κατατέθηκαν από εκείνους που υπέστησαν κάποιες σοβαρές παρενέργειες της θεραπείας. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την έκδοση αυστηρών κανονισμών από τα δικαστήρια σε ορισμένες πολιτείες των ΗΠΑ για τη διασφάλιση της ασφαλούς και επιλεκτικής χρήσης της ECT. Κατά κάποιο τρόπο, αυτή ήταν και η αρχή του τέλους για την ευρεία χρήση της, καθώς οι ψυχίατροι άρχισαν να φοβούνται αγωγές, ακόμη και σε περιπτώσεις όπου πίστευαν ότι η ECT ήταν απαραίτητη.

Ίσως αυτός είναι ο λόγος, που η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, (APA), μαζί και άλλα φημισμένα πανεπιστημιακά και ερευνητικά ιδρύματα όπως το Royal College of Psychiatry, ενώ αναγνωρίζουν την αποτελεσματικότητα της ΣΕΚ, εξέδωσαν αυστηρούς κανόνες για την εφαρμογή της. Έτσι, σήμερα, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία έχει πολύ αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές για την εφαρμογή της ECT, μόνο για τη θεραπεία συγκεκριμένων σοβαρών ψυχιατρικών νοσημάτων, κατόπιν απολύτων ενδείξεων και αντενδείξεων και ποτέ για έλεγχο συμπεριφοράς.

Δικαιώματα Ασθενών

Ποτέ ο ψυχίατρος δεν αποφασίζει από μόνος του για τη θεραπεία με ECT ενός ασθενούς. Πριν το ECT, πρέπει ο ιατρός να λάβει γραπτή συγκατάθεση του ασθενούς ή (στις περισσότερες χώρες), αν ο ασθενής είναι πολύ άρρωστος ή ανίκανος για να λάβει αποφάσεις για τον εαυτό του, πρέπει να υπογράψει ο ασκών την δικαστική επιμέλεια του ασθενούς (συνήθως ένα από τα μέλη της οικογένειας του).

Ο ψυχίατρος οφείλει να εξηγήσει με σαφήνεια τι περιλαμβάνει η ECT, τι άλλες θεραπείες μπορεί να είναι διαθέσιμες, καθώς και τα οφέλη και τους κινδύνους που αυτή η θεραπεία μπορεί να ενέχει. Ο ασθενής ή το μέλος της οικογένειας έχει ενημερωθεί για το πότε, πού και από ποιον θα εφαρμοστεί η θεραπεία καθώς και για τον προβλεπόμενο αριθμό των συνεδριών. Οι ερωτήσεις ενθαρρύνονται. Το πρόσωπο που συναινεί στη διαδικασία τηρείται ενήμερο για την πρόοδο, καθώς η θεραπεία είναι σε εξέλιξη και μπορεί να ανακαλέσει οποτεδήποτε τη συγκατάθεσή του.

Οικονομοτεχνικά

Το κόστος για κάθε ψυχιατρική θεραπεία ποικίλλει ευρέως, ανάλογα με την κατάσταση και τη διαχείριση της κατάστασης του ασθενούς. Το συνολικό οικονομικό όφελος από την μείωση του χρόνου της οξείας φάσης της διαταραχής και την γρήγορη επαναφορά του ασθενούς σε παραγωγική διαδικασία, είναι σημαντικής τάξης μεγέθους.

Συνήθως, μετά την θεραπεία με ECT, εφαρμόζονται και υποστηρικτικές θεραπείες με φαρμακοθεραπεία και ψυχοθεραπεία, που βελτιώνουν ακόμα περισσότερο την ψυχική υγεία του ασθενούς και μειώνουν δραματικά τα νέα επεισόδια (υποτροπές).

Εδώ ένα εξαιρετικό βίντεο, που εξηγεί την διαδικασία της Ηλεκτροσπασμοθεραπείας: ECT – YouTube

O Ύπνος οι διαταραχές του

O Ύπνος οι διαταραχές του

Εισαγωγή
Με την ανακάλυψη των ταχειών οφθαλμικών κινήσεων έγινε σαφές ότι ο ύπνος δεν αποτελεί μια ενιαία κατάσταση, αλλά ότι διακρίνεται σε δυο ποιοτικά διαφορετικές καταστάσεις: τον ύπνο REM και τον ύπνο NONREM (χωρίς ταχείες οφθαλμικές κινήσεις), που εναλλάσσονται κατά τη διάρκεια του ύπνου. Τα ηλεκτρογραφικά όπως και τα φυσιολογικά χαρακτηριστικά τους είναι τελείως διαφορετικά. Ο NONREM ύπνος, μετά από συμφωνία μεταξύ των ερευνητών του ύπνου, καθιερώθηκε να υποδιαιρείται σε τέσσερα επί μέρους στάδια (1 έως 4) που αντιπροσωπεύουν τη διαδοχική μετάβαση από την κατάσταση του ελαφρού ύπνου στο βαθύ ύπνο βραδέων κυμάτων.

Εγρήγορση
Κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης, το Η.Ε.Γ. είναι χαμηλού δυναμικού και αποτελείται από ένα μείγμα ταχειών συχνοτήτων (13-35Ηz, β-ρυθμός) το Η.Μ.Γ. είναι υψηλού δυναμικού και καταγράφονται άφθονες οφθαλμικές κινήσεις. Όταν το άτομο αρχίζει να ηρεμεί και κρατάει τα μάτια κλειστά, στο Η.Ε.Γ. εμφανίζονται σειρές κυμάτων α (8-13Ηz, α-ρυθμός) που προοδευτικά πυκνώνουν για να δώσουν εντέλει τη θέση τους στο στάδιο 1 του NONREM ύπνου.

Στάδιο 1
Το στάδιο 1 αποτελεί τη μεταβατική φάση από την εγρήγορση στον ύπνο και συνήθως διαρκεί 1 έως 10 λεπτά. Το ΗΕΓ παρουσιάζει δραστηριότητα χαμηλού δυναμικού και ταχειών συχνοτήτων. Το ΗΜΓ δείχνει μείωση του μυϊκού τόνου και στο οφθαλμογράφημα καταγράφονται αργές εκκρεμοειδείς κινήσεις των οφθαλμών.

Στάδιο 2
Καθώς ο ύπνος προχωρεί στο στάδιο 2, παρουσιάζονται διαρκώς αυξανόμενα κύματα θ και δ όπως και ειδικές ηλεκτροεγκεφαλογραφικές κυματομορφές: οι υπνικές άτρακτοι (βραχυχρόνιοι ημιτονοειδείς ρυθμοί 12 έως 16 Hz) και τα συμπλέγματα Κ (μεμονωμένα οξύαιχμα κύματα δ υψηλού δυναμικού με απότομη μετάβαση από αρνητική σε θετική φάση). Τα συμπλέγματα Κ όπως και οι υπνικές άτρακτοι αν και τυπικά ευρήματα του σταδίου 2, μπορούν να παρατηρηθούν και στα στάδια 3 και 4.

Στάδια 3 και 4
Τα στάδια 3 και 4 που συνιστούν τον ύπνο βραδέων κυμάτων ή ύπνο δ-κυμάτων, ακολουθούν το στάδιο 2 και χαρακτηρίζονται από την αθρόα παρουσία ομαλών βραδέων κυμάτων δ υψηλού δυναμικού (75μV ή μεγαλύτερα και συχνότητας 1-3Ηz) ή κυμάτων θ. Η μυϊκή δραστηριότητα στα στάδια αυτά βρίσκεται σε πολύ χαμηλά επίπεδα και οι οφθαλμικές κινήσεις είναι σπάνιες ή απούσες. Η διάκριση μεταξύ του σταδίου 3 και του σταδίου 4 βασίζεται στην πυκνότητα των δ κυμάτων σε κάθε εποχή. Ποσοστό υψηλότερο του 50% χαρακτηρίζει το στάδιο 4. Η αφύπνιση κατά το στάδιο αυτό είναι δύσκολη και όταν επιτυγχάνεται, ο αφυπνιζόμενος είτε αναφέρει πλήρη απουσία νοητικής δραστηριότητας είτε περιγράφει νοητική δραστηριότητα που προσομοιάζει περισσότερο με κατακερματισμένες σκέψεις και μη σαφώς καθοριζόμενες εικόνες παρά με την οργανωμένη ονειρική δραστηριότητα του ύπνου REM.

Στάδιο REM
Κατά τον REM ύπνο παρατηρείται αιφνίδιος αποσυγχρονισμός του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος με την εμφάνιση χαμηλών δυναμικών μεικτής συχνότητας (8-22Ηz) και την παρεμβολή εκφορτίσεων υπό μορφήν οδοντωτών κυμάτων συχνότητας 3-5Hz. To ΗΕΓ προσομοιάζει με εκείνο του σταδίου 1. Όμως σε έντονη αντίθεση προς το στάδιο 1, στον REM ύπνο παρατηρείται πληθώρα επαναλαμβανόμενων ταχειών οφθαλμικών κινήσεων και λόγω αναστολής των εκφορτίσεων των κινητικών μονάδων παρατηρείται πλήρης μυϊκή ατονία των γραμμωτών μυών (οι τενόντιες αντανακλάσεις μειώνονταν και στο ηλεκτρομυογράφημα η ηλεκτρική δραστηριότητα είναι σχεδόν ισοηλεκτρική). Εν τούτοις δεν παραλύουν οι μύες οι υπεύθυνοι για την κινητικότητα των οφθαλμών, στη δράση των οποίων οφείλονται οι παρατηρούμενες ταχείες συζυγείς κινήσεις κατά το στάδιο αυτό. Ο παράδοξος αυτός ύπνος – παράδοξος αφού η ηλεκτροεγκεφαλογραφική εγρήγορση δε συμβαδίζει με την απουσία ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας – σχετίζεται με την εμφάνιση των ονείρων, αφού στο 70-80% των αφυπνίσεων κατά τη φάση REM υπάρχει ανάμνηση ονείρων.

ΚΥΚΛΟΙ ΥΠΝΟΥ

Τυπικός Υπνικός Κύκλος
Οι Dement και Kleitman ήσαν οι πρώτοι που παρατήρησαν ότι ο ύπνος συνίσταται από μια κυκλική εναλλαγή των φάσεων REM και NREM κατά τη διάρκεια της νύχτας. Αυτή η περιοδική διαδοχή των σταδίων του ύπνου που τελικά καταλήγει σε μια περίοδο REM, ονομάζεται υπνικός κύκλος. Η διάρκεια του κυμαίνεται από 70 έως 120 λεπτά και επαναλαμβάνεται 4-6 φορές κατά τη διάρκεια της νύχτας. Ο τυπικός υπνικός κύκλος ενός νεαρού ενήλικα αρχίζει με μια βραχεία περίοδο σταδίου 1 και κλιμακωτά βαθαίνοντας καταλήγει στα στάδια 3 και 4. Περίπου 90 λεπτά μετά την έναρξη του ύπνου επέρχεται η πρώτη περίοδος REM. Ο χρόνος από την αρχή του ύπνου μέχρι την πρώτη εμφάνιση της φάσης REM ονομάζεται λανθάνων χρόνος έναρξης του REM (REML: REM latency) και έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία. Ένας ασυνήθιστα βραχύς χρόνος έναρξης του REM συνήθως υποδηλώνει κάποια παθολογία του ύπνου.

Διαδοχικοί Κύκλοι
Οι υπνικοί κύκλοι κατά τη διάρκεια της νύχτας δε διατηρούν σταθερή την εσωτερική τους αρχιτεκτονική. Έτσι όσο προχωρεί η νύχτα οι περίοδοι του REM ύπνου τείνουν να γίνουν διαρκέστερες. Ενώ αρχικά η περίοδος μπορεί να διαρκεί για λιγότερο από ένα λεπτό στο τέλος της νύχτας μπορεί να ξεπεράσει τα 30 λεπτά. Το αντίθετο συμβαίνει με τον ύπνο βραδέων κυμάτων (ιδίως το στάδιο 4), ο οποίος ενώ αφθονεί ενωρίς τη νύχτα, λιγοστεύει με την πάροδο του χρόνου (μέχρι πλήρους εξάλειψης του σταδίου 4 περί το τέλος της νύχτας). Συνολικά ο REM ύπνος καταλαμβάνει το 20-25% του νυκτερινού ύπνου, το στάδιο 2 το 50-60°7ο, τα στάδια 3 και 4 το 10-20% και το στάδιο 1 το 5-10% του συνολικού χρόνου ύπνου.

ΥΠΝΟΣ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑ
Η ηλικία παίζει σημαντικό ρόλο στη διάρκεια του ύπνου όπως και στη διαμόρφωση της εσωτερικής του αρχιτεκτονικής. Με την πάροδο της ηλικίας ο μέσος χρόνος ύπνου μειώνεται από τις 16-18 ώρες που κοιμάται το νεογέννητο, στις 8 ώρες ύπνου ενός παιδιού 12 ετών, στις 7,5 ώρες ενός ατόμου 25-45 ετών και στις 6,5 ώρες των ηλικιωμένων ατόμων. Ταυτόχρονα, με την ηλικία, αυξάνεται ο λανθάνων χρόνος επέλευσης του ύπνου και ο χρόνος εγρήγορσης μετά την έναρξη του ύπνου (περισσότερες αφυπνίσεις και αδυναμία να ξανακοιμηθούν). Επίσης ο ύπνος βραδέων κυμάτων που καταλαμβάνει αρχικά το 15-20% του συνολικού χρόνου του ύπνου στην ηλικία των 20 χρόνων, μειώνεται δραστικά με την πάροδο της ηλικίας, (ώστε οι ηλικιωμένοι έχουν ελάχιστα ποσά (ή καθόλου) σταδίων 3 και 4. Σημαντικές είναι και οι μεταβολές στον REM ύπνο. Το ποσοστό του μειώνεται από 50%) που είναι στα νεογέννητα σε 20% κατά την εφηβεία για να παραμείνει μετέπειτα σχετικά αμετάβλητο. Ενδιαφέρον παρουσιάζει επίσης το γεγονός της έναρξης του υπνικού κύκλου με περίοδο REM στα νεογέννητα, σε αντίθεση με ό,τι συμβαίνει στη μετέπειτα ζωή.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΥΠΝΟ
Μέχρι τώρα αναφερθήκαμε στα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα που χαρακτηρίζουν τα διάφορα στάδια του ύπνου. Εν τούτοις, μέχρις ενός σημείου, είναι δυνατός ο διαχωρισμός του REM ύπνου από τον NREM ύπνο χωρίς εργαστηριακές μεθόδους, χάρις στα «περιφερικά» σημεία που διακρίνουν τις δυο καταστάσεις. Κατά τη διάρκεια του NREM ύπνου τα τενόντια αντακλαστικά και ο μυϊκός τόνος διατηρούνται ενώ στον REM ύπνο καταργούνται πλήρως. Κατά τον NREM ύπνο, οι οφθαλμοί παραμένουν ακίνητοι ή εκτελούν αργές εκκρεμοειδείς κινήσεις ενώ το αντίθετο συμβαίνει κατά το REM ύπνο. Οι κόρες των οφθαλμών κατά τον ύπνο βραδέων κυμάτων βρίσκονται σε διαρκή μύση ενώ στον παράδοξο ύπνο κατά περιόδους παρατηρείται μυδρίαση σύντομης διάρκειας. Η αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία κατά τον NREM ύπνο είναι αργή και σταθερή ενώ κατά τον REM ύπνο είναι ακανόνιστη, με περιστασιακές μακρές αναπνευστικές παύσεις και αιφνίδιες μεταβολές του καρδιακού ρυθμού. Τέλος κατά τον παράδοξο ύπνο επισυμβαίνουν στύσεις που δεν παρατηρούνται κατά τον ύπνο βραδέων κυμάτων και οι οποίες δεν σχετίζονται με το ονειρικό περιεχόμενο ούτε με την ηλικία. Εξάλλου, οι στύσεις αυτές παρατηρούνται τόσο στα νεογέννητα όσο και στους υπερήλικες, εφόσον βεβαίως δεν υπάρχουν παθολογικά αίτια κατάργησης τους.
Γενικά, με την έναρξη του ύπνου διαπιστώνεται μια επιβράδυνση όλων των σωματικών λειτουργιών που διατηρούνται σε χαμηλά επίπεδα όσο διαρκεί ο ύπνος βραδέων κυμάτων. Με την εμφάνιση του REM ύπνου η φυσιολογική δραστηριότητα αυξάνει σε επίπεδα ανώτερα του NREM ύπνου και ορισμένες στιγμές φθάνει στα επίπεδα της εγρήγορσης. Έτσι, κατά τη διάρκεια του REM ανεβαίνουν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού, του ρυθμού της αναπνοής, της θερμοκρασίας του σώματος και του εγκεφάλου, της κατανάλωσης οξυγόνου από τους ιστούς, της αιματικής ροής στον φλοιό του εγκεφάλου και της δραστηριότητας των εγκεφαλικών νευρώνων. Μοναδική εξαίρεση αποτελεί η μεγαλύτερη μείωση του μυϊκού τόνου σε σχέση με τον NREM ύπνο, που αφορά σχεδόν όλους τους μυς του σώματος συμπεριλαμβανομένων ΤΩΝ μεσοπλεύριων αναπνευστικών μυών, με αποτέλεσμα κατά τον REM ύπνο να επικρατεί η διαφραγματική αναπνοή. Αξίζει να σημειωθεί ότι ακόμη και η λειτουργία του διαφράγματος μπορεί παροδικά να ανασταλεί οδηγώντας σε μικρές περιόδους άπνοιας. Οι μεταβολές αυτές έχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία καθόσον σε πάσχοντες από νοσήματα του κυκλοφορικού ή του αναπνευστικού μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρότατες διαταραχές. Εξάλλου η πρόσκαιρη αναστολή των θερμορρυθμιστικών μηχανισμών κατά τον REM ύπνο (εφίδρωση, αγγειοσύσπαση, αγγειοδιαστολή και ταχύπνοια), φαίνεται να ενοχοποιείται για το σύνδρομο αιφνίδιου θανάτου των βρεφών (SIDS).

ΟΡΜΟΝΕΣ ΚΑΙ ΥΠΝΟΣ
Ο ύπνος αποτελεί περίοδο αυξημένης νευροενδοκρινικής δραστηριότητας Η παραγωγή ορμονών συνδέεται στενά με τον 24ωρο κύκλο ύπνου-εγρήγορσης. Το γεγονός αυτό οφείλεται στην ύπαρξη κοινών νευρωνικών μηχανισμών που ρυθμίζονται από τις βιογενείς αμίνες (σεροτονίνη, νορεπινεφρίνη, ντοπαμίνη). Η φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACTH) και η κορτιζόλη παρουσιάζουν εκκριτικές αιχμές κατά το τελευταίο τρίτο της νύχτας. Το ίδιο συμβαίνει με τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) της οποίας τα επίπεδα αυξάνονται τις ώρες πριν την πρωινή αφύπνιση. Αντίθετα, η αυξητική ορμόνη (GH) εκκρίνεται κυρίως κατά τη διάρκεια των δυο πρώτων ωρών του ύπνου και η εκκριτική της αιχμή συνδυάζεται με το πρώτο επεισόδιο ύπνου βραδέων κυμάτων. Είναι αξιοσημείωτο ότι τα παιδιά, που παρουσιάζουν ταχύ ρυθμό σωματικής αύξησης έχουν υψηλό ποσοστό σταδίου 3 και 4 νωρίς τη νύχτα. Η προλακτίνη (PRL) εκκρίνεται κατά ώσεις με υψηλότερες εκκριτικές αιχμές γύρω στις 4:00 με 6:00 το πρωί.
Η έκκριση της προλακτίνης και της αυξητικής ορμόνης εξαρτάται άμεσα από τον ύπνο και μερική ή ολική αναστροφή του κύκλου ύπνου-εγρήγορσης συμπαρασύρει την έκκριση τους στον καινούριο κύκλο. Δεν ισχύει όμως το ίδιο για την κορτιζόλη, της οποίας ο ρυθμός έκκρισης παραμένει σταθερός για πολλές ημέρες μετά από αναστροφή του κύκλου. Οι γοναδοτροπίνες LH και FSH έχει βρεθεί ότι εμφανίζουν μια θεαματική αύξηση την νύχτα κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης συνδέεται στενά επίσης με την εναλλαγή των φάσεων REM-NREM του ύπνου• έχει παρατηρηθεί ότι ο REM ύπνος επισυμβαίνει όταν η δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος (PRA) φθίνει ή βρίσκεται στο ναδίρ της. Τέλος, η έκκριση της μελατονίνης γίνεται αποκλειστικά τη νύχτα ενώ την ημέρα τα επίπεδα της στο πλάσμα δεν είναι ανιχνεύσιμα.

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Παρ’ όλες τις προόδους που έχει κάνει η επιστημονική έρευνα στον τομέα του ύπνου τις τρεις τελευταίες δεκαετίες, η λειτουργική σημασία του ύπνου παραμένει άγνωστη. Έχουν συσσωρευθεί πολλές παρατηρήσεις και πειραματικά δεδομένα που μας επιτρέπουν να γνωρίζουμε αρκετές λεπτομέρειες για τους μηχανισμούς που ρυθμίζουν τον ύπνο. Το γεγονός όμως αυτό αντί να διευκολύνει φαίνεται ότι, όπως συμβαίνει συνήθως, κάνει την κατάσταση πιο πολύπλοκη.
Οι ποικίλες στρατηγικές που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη διερεύνηση της λειτουργίας του ύπνου μπορούν να υπαχθούν σε τρεις βασικές κατηγορίες:
α) Πειράματα μερικής, ολικής και εκλεκτικής υπνικής αποστέρησης,
β) πειράματα προκλητικής διέγερσης ή καταστολής του ύπνου (προκλητές χειρουργικές βλάβες, χημική διέγερση, ηλεκτρική διέγερση, επέμβαση και τροποποίηση εξωτερικών περιβαλλοντικών παραμέτρων όπως η θερμοκρασία κ.λπ.),
γ) παρατηρήσεις ατόμων με μικρές ή μεγάλες ανάγκες ύπνου (short, long sleepers) καθώς και παρατηρήσεις των διαφορών που εμφανίζονται στον ύπνο σε διαφορετικές ηλικίες και σε διαφορετικά ζωικά είδη.

2. ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΒΑΣΙΣΜΕΝΕΣ ΣΕ ΠΕΙΡΑΜΑΤΑ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΟΣΤΕΡΗΣΗΣ
Οι πρώτες προσπάθειες για κατανόηση των λειτουργιών του ύπνου προέρχονται από μελέτες μερικής, ολικής ή εκλεκτικής υπνικής αποστέρησης σε ανθρώπους και πειραματόζωα. Απότομες μεταβολές προκαλούν διαταραχές της προσοχής, της απόδοσης και του συναισθήματος. Οι διαταραχές αυτές δεν παρατηρούνται σε περίπτωση σταδιακής μεταβολής των συνηθειών του ύπνου. Φαίνεται ότι υπάρχουν σε κάθε άτομο κάποια κρίσιμα όρια ελάχιστης απαιτούμενης ποσότητας ύπνου στα οποία εμφανίζονται οι παραπάνω διαταραχές. Η ολική υπνική αποστέρηση μερικών ημερών (συνήθως μεγαλύτερη των τεσσάρων ημερών) οδηγεί σε πολύ σοβαρότερες διαταραχές όπως: αντιληπτικές διαταραχές, διαταραχές από τη σκέψη σχιζοφρενικόμορφου τύπου, ιδέες καταδίωξης, διαταραχές της ισορροπίας, του προσανατολισμού, υπερδιέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος και σωματική εξάντληση. Πειράματα σε ζώα έδειξαν ότι η μεγάλη παράταση της αποστέρησης μπορεί να επιφέρει μέχρι και το θάνατο ή προθανάτια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ηλεκτροεγκεφαλογραφική αδράνεια. Οι δραματικές αυτές αλλαγές από την ολική στέρηση ύπνου υποχωρούν μέσα σε σύντομο χρόνο εφόσον το άτομο κοιμηθεί. Τότε παρατηρείται σημαντική αύξηση του σταδίου 4 και του REM ύπνου (φαινόμενο αναπήδησης). Η εκλεκτική αποστέρηση του σταδίου 4 ή του REM ύπνου χρησιμοποιήθηκε για να διερευνηθεί η σημασία του κάθε σταδίου χωρίς να αποδώσει ιδιαίτερους καρπούς. Πιθανολογείται ότι η μεν πρώτη οδηγεί σε κατάσταση μειωμένης απαντητικότητας του οργανισμού ενώ η δεύτερη στο αντίθετο.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι σε πειράματα ολικής υπνικής αποστέρησης σε ανθρώπους, δεν παρατηρήθηκαν μείζονες διαταραχές από τα διάφορα συστήματα του οργανισμού εκτός από τις επιπτώσεις στις ανώτερες ψυχονοητικές και άλλες εγκεφαλικές λειτουργίες που προαναφέραμε. Το γεγονός αυτό οδήγησε μερικούς ερευνητές να διατυπώσουν την άποψη ότι ο ύπνος είναι απαραίτητος για την αποκατάσταση της εγκεφαλικής λειτουργίας ενώ για τα υπόλοιπα συστήματα φαίνεται ότι επαρκεί η λήψη τροφής και η αναπαυση.

3. ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ
Αντίθετα από τις αρχικές προσδοκίες, τα αποτελέσματα από τα πειράματα στέρησης του ύπνου δεν συνέβαλαν στη διευκρίνιση της λειτουργικής σημασίας του ύπνου. Οι σημαντικότερες πληροφορίες προήλθαν από νευροφυσιολογικές, φυλογενετικές, ηθολογικές και οντογενετικές – αναπτυξιακές παρατηρήσεις. Σχηματικά, οι θεωρίες που έχουν διατυπωθεί για τον ύπνο απορούν να ενταχθούν σε μια από τις τέσσερις παρακάτω κατηγορίες ανάλογα με το επίπεδο στο οποίο αναφέρονται: τις φυλογενετικές-εξελικτικές, τις μεταβολικές, τις οντογενετικές-αναπτυξιακές και τις πληροφορικές.
3.1. Φυλογενετικές Θεωρίες
Σύμφωνα με τις φυλογενετικές θεωρίες ο ύπνος αποτελεί μια εξελικτικά χρήσιμη συμπεριφορά των οργανισμών που ευοδώνει την προσαρμογή τους στο περιβάλλον και έχει διατηρηθεί ως συμπεριφορά ως αποτέλεσμα των μηχανισμών της φυσικής επιλογής. Σύμφωνα με αυτές τις θεωρίες ο ύπνος χρησιμεύει για την καταστολή της δραστηριότητας σε περιόδους της ημέρας που οι πιθανότητες για επιτυχή και ασφαλή δράση είναι περιορισμένες. Για τα ημερόβια ζώα, των οποίων η όραση είναι ανεπαρκής κατά τη νύχτα, η ανεύρεση τροφής και το ζευγάρωμα γίνονται προβληματικά με συνθήκες χαμηλού φωτισμού. Εξάλλου, αυτού του είδους η δραστηριότητα στα ομοιόθερμα ζώα απαιτεί μεγάλη ενεργειακή σπατάλη όταν η θερμοκρασία του περιβάλλοντος είναι χαμηλή. Ο ύπνος επίσης εξυπηρετεί τη συνεύρεση των ατόμων, την ανάπτυξη των οικογενειακών δεσμών και παγιώνει συμπεριφορές που σχετίζονται με την ανατροφή των απογόνων. Δυστυχώς δεν έχουν γίνει συστηματικές ηθολογικές μελέτες που να τεκμηριώνουν τις απόψεις αυτές.
3.2. Οντογενετικές Θεωρίες
Οι οντογενετικές αναπτυξιακές θεωρίες ξεκινούν από την παρατήρηση της πολύ υψηλής αναλογίας παράδοξου ύπνου κατά το τελευταίο τρίμηνο της ενδομήτριας ζωής και τους πρώτους μήνες της εξωμήτριας. Σύμφωνα με την υπόθεση αυτή, πιστεύεται ότι η λειτουργία του REM ύπνου είναι να υποβοηθεί στην ωρίμανση του Κ.Ν.Σ. Αυτό επιτυγχάνεται με ενεργοποίηση προϋπαρχόντων εγγεγραμμένων προγραμμάτων συμπεριφορών κάτω από ιδανικές συνθήκες απομόνωσης από αισθητηριακά ερεθίσματα και αποκλεισμού του κινητικού σκέλους της συμπεριφοράς. Με τον τρόπο αυτό ο παράδοξος ύπνος μπορεί να εξασφαλίσει στον αναπτυσσόμενο οργανισμό την ενεργοποίηση νευρωνικών συστημάτων που είναι υπεύθυνα για στοιχειώδεις συμπεριφορές, προτού χρειαστεί αυτές να δοκιμαστούν στην πράξη. Στον αναπτυσσόμενο οργανισμό ο παράδοξος ύπνος θα μπορούσε να εξασφαλίσει την καλή λειτουργία κρίσιμων για την επιβίωση νευρωνικών κυκλωμάτων που επαναδραστηριοποιούνται κατά τη φάση της εγρήγορσης. Στον ώριμο οργανισμό, ο REM ύπνος πιθανόν να εμπλέκεται στην παγίωση της μνήμης και να συμμετέχει στη διατήρηση της εγκεφαλικής ομοιόστασης.
3.3. Μεταβολικές Θεωρίες
Οι υποστηρικτές των μεταβολικών θεωριών πρεσβεύουν ότι ο βασικός ρόλος του ύπνου είναι η αποκατάσταση των ενεργειακών απωλειών του οργανισμού, δηλαδή η διατήρηση του ενεργειακού ισοζυγίου. Έτσι πιστεύεται ότι κατά τη διάρκεια του ύπνου γίνεται αναπλήρωση σε ενεργειακά πλούσιες φωσφορικές ενώσεις, αυξάνει η πρωτεϊνοσύνθεση, επιταχύνεται η μιτωτική διαίρεση, αυξάνεται η σύνθεση νευροδιαβιβαστών και ευοδώνεται η επούλωση των ιστών. Έχει βρεθεί ότι ο ύπνος βραδέων κυμάτων ανακτάται πρώτος μετά από υπνική αποστέρηση και παρατηρείται αύξηση του μετά από σωματική άσκηση.
Ο ύπνος REM αντίθετα αποτελεί ένα στάδιο κατά το οποίο σπαταλιέται μεγάλο ποσό ενέργειας, γεγονός που δεν ενισχύει τις θέσεις των παραπάνω θεωριών. Εν τούτοις, η παύση της πυροδότησης των αμινεργικών νευρώνων κατά τον REM ύπνο, η περιοδική διακοπή της εκφόρτισης των νευρώνων και η μείωση του τόνου του συμπαθητικού συστήματος περιφερικά, μπορεί να θεωρηθεί ότι υποβοηθάει στην επαναπλήρωση των «αποθηκών» σε νευροδιαβιβαστές ή συνθετικά ένζυμα που θα χρησιμοποιηθούν αργότερα κατά την εγρήγορση.
3.4. Πληροφορικές Θεωρίες
Οι πληροφορικές θεωρίες σαν κύριο άξονα τους έχουν την ιδέα της επεξεργασίας πληροφοριών κατά τη διάρκεια του REM ύπνου, στάδιο κατά το οποίο παρατηρείται έντονη εγκεφαλική δραστηριότητα (αυξημένη αιματική ροή και αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης στον εγκέφαλο). Οι υποστηρικτές τους υποθέτουν πως κατά τον παράδοξο ύπνο γίνεται ταξινόμηση, ανάσυρση, αποθήκευση ή εκκαθάριση πληροφοριών που συλλέχθηκαν κατά την εγρήγορση. Οι θεωρίες αυτές βασίζονται σε πειραματικά δεδομένα που δείχνουν αύξηση του χρόνου του REM ύπνου σε ζώα μετά από συμπεριφερική εκμάθηση και σε πειράματα εκλεκτικής αποστέρησης του σταδίου REM που δείχνουν ελλιπή ενσωμάτωση νεοαποκτηθεισών πληροφοριών ή συναισθηματικά φορτισμένου υλικού. Τονίζεται δηλαδή η σημασία του σταδίου αυτού για την ομαλή μαθησιακή και μνημονική λειτουργία του οργανισμού.
Στα πλαίσια αυτά κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί πολλές υποθέσεις όπως ότι η πρόσφατα αποκτηθείσα μνήμη μεταφέρεται από περιοχές βραχυχρόνιας σε άλλες μακροχρόνιας αποθήκευσης, δημιουργώντας έτσι περιθώρια για εκ νέου αποθήκευση στις περιοχές που εκκενώθηκαν. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η υπεραποθήκευση στη μνήμη. Δηλαδή «ονειρευόμαστε για να ξεχνάμε».
Από το πλήθος των θεωριών που εκθέσαμε παραπάνω, χωρίς να τις εξαντλήσουμε, γίνεται αυτονόητο ότι παραμένει άγνωστη η λειτουργία του ύπνου και πιθανά η ικανοποιητικότερη απάντηση είναι ότι ο άνθρωπος κοιμάται για να αναστρέψει τα αποτελέσματα της συνεχούς εγρήγορσης.

ΑΫΠΝΙΑ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Όλοι μας έχουμε περάσει νύκτες που δεν κοιμηθήκαμε καλά, μερικές φορές ίσως καθόλου, παρόλο που προσπαθήσαμε. Νιώθαμε ότι έπρεπε να κοιμηθούμε όμως δε τα καταφέρναμε. Στις περισσότερες περιπτώσεις κάποιο πρόβλημα, που αντιμετωπίζαμε εκείνες τις μέρες, μας «βασάνιζε» και «δεν μας άφηνε να κοιμηθούμε». Πολλές φορές όμως μπορεί να μην υπήρχε εμφανής λόγος της δυσκολίας του ύπνου. Μάλιστα μπορεί να ψάχναμε να βρούμε κάποιο λόγο και να μη βρίσκαμε. Συνήθως, σε τέτοιες περιπτώσεις, μετά από 1-2 νύκτες η δυσκολία του ύπνου βελτιώνεται ή υποχωρεί εντελώς. Όχι σπάνια όμως συνεχίζεται για πολύ καιρό, ακόμη και όταν δεν υπάρχει πια το πρόβλημα ζωής που ίσως αντιμετωπίζαμε στην έναρξη της.
Η παροδική δυσκολία του ύπνου δεν μπορεί να θεωρηθεί υποχρεωτικά ως αϋπνία. Αναμφισβήτητα όμως, αϋπνία είναι η σταθερή μείωση της ποσότητας του ύπνου επί μεγάλο χρονικό διάστημα ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία κάποιου εμφανούς αιτίου. Πού όμως τοποθετείται το διαχωριστικό χρονικό όριο πέρα από το οποίο ισχύει η διάγνωση της αϋπνίας:
Ένα άλλο σημαντικό ερώτημα, που αναφέρεται στον ορισμό της αϋπνίας, αφορά στη σχέση ποσότητας και ποιότητας του• ύπνου. Μερικοί κοιμούνται αρκετές ώρες το 24ωρο, ίσως περισσότερες απ’ όσες οι πιο πολλοί στο περιβάλλον τους. Όμως παραπονιούνται ότι δεν ευχαριστούνται τον ύπνο, δεν τον «χορταίνουν»: ξυπνούν και νιώθουν σαν να κοιμήθηκαν ελάχιστα. Άλλοι πάλι συνηθίζουν να κοιμούνται γύρω στις 5 ώρες το 24ωρο και δεν έχουν απολύτως κανένα πρόβλημα. Μερικές φορές μάλιστα, νιώθουν άσχημα αν κοιμηθούν περισσότερο απ’ όσο συνηθίζουν.
Ασφαλώς, η κακή ποιότητα του ύπνου θα πρέπει να θεωρείται αϋπνία, όχι όμως και υποχρεωτικά, η μειωμένη ποσότητα του, όταν το υποκείμενο αξιολογεί την ποιότητα ως ικανοποιητική. Παρά ταύτα θα μπορούσε κανείς να διερωτηθεί ποια είναι η σχετική αξία της υποκειμενικής αξιολόγησης της ποιότητας του ύπνου σε σύγκριση με τη σαφώς αντικειμενικότερη αξιολόγηση της ποσότητας για τον καθορισμό της αϋπνίας ως κλινικής οντότητας;

2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Πολλές επιδημιολογικές μελέτες σε διάφορα κοινωνικοπολιτισμικά περιβάλλοντα έχουν δείξει ότι περίπου ένα 20 έως 30% τον ατόμων όλων των ηλικιών δεν είναι ικανοποιημένα με την ποσότητα και/ή την ποιότητα του ύπνου τους. Έτσι επί πολλά χρόνια η συχνότητα της αϋπνίας στο γενικό πληθυσμό θεωρείτο αρκετά υψηλή. Όμως σε μια πρόσφατη μελέτη, στην οποία οι ερευνητές διευκρίνισαν τις ερωτήσεις κατά τέτοιο τρόπο ώστε να μπορεί κανείς να αναφέρεται στην αϋπνία ως πρόβλημα ιατρικό, η συχνότητα της βρέθηκε να φθάνει περίπου το 10% του γενικού πληθυσμού. Αξίζει να σημειωθεί ότι, όταν πάσχοντες από αϋπνία υποβλήθηκαν σε νέα συνέντευξη ένα χρόνο μετά την πρώτη, περίπου το ένα τρίτο από αυτούς βρέθηκαν να πάσχουν ακόμη από αϋπνία. Φαίνεται λοιπόν ότι η αϋπνία είναι ένα συχνό ιατρικό πρόβλημα και μάλιστα σε πολλές περιπτώσεις καθίσταται χρονιά κατάσταση.
Η αϋπνία είναι συχνότερη στις γυναίκες, στα ηλικιωμένα άτομα, σ’ αυτούς που παρουσιάζουν ψυχολογικές διαταραχές και στα άτομα που έχουν κοινωνικοοικονομικά προβλήματα. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της αϋπνίας αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας ιδιαίτερα μεταξύ των γυναικών. Η αρνητική αυτή επίδραση της ηλικίας στον ύπνο φαίνεται να είναι ακόμα πιο ισχυρή σε καταστάσεις χρονιάς αϋπνίας, δηλαδή όταν ο εξεταζόμενος αναφέρει την αϋπνία ως πρόβλημα σε δυο χρονικά σημεία απέχοντα μεταξύ τους ένα έτος. Ακόμη θα πρέπει να σημειωθεί ότι άτομα τα οποία ανέπτυξαν αϋπνία κατά τη διάρκεια ενός έτους, βρέθηκαν να έχουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά νέων περιπτώσεων τόσο μείζονος κατάθλιψης όσο και αγχωδών διαταραχών συγκρινόμενα με εκείνους των οποίων η αϋπνία έπαυσε να υπάρχει κατά τη διάρκεια του έτους αυτού. Το εύρημα αυτό είναι συμβατό με ευρήματα προηγούμενων ερευνών τα οποία υποδείκνυαν στενή σχέση μεταξύ της αϋπνίας και των ψυχιατρικών διαταραχών, ιδιαίτερα της κατάθλιψης.
Η αϋπνία είναι συνήθως σύμπτωμα μιας άλλης διαταραχής, η οποία τις περισσότερες φορές είναι ψυχιατρική. Επίσης μπορεί να σχετίζεται με κάποιο περιβαλλοντικό εκλυτικό παράγοντα ή με μια ψυχοπιεστική κατάσταση. Όταν αρθεί το εξωγενές αίτιο ή παρέλθει η τυχόν πρωτογενής διαταραχή, η αϋπνία συνήθως υποχωρεί, όμως πολλές φορές αυτονομείται νοσολογικά όπως όταν είναι έντονη και χρονιά, οπότε ο ασθενής επικεντρώνει την προσοχή του σ’ αυτή ή όταν συνεχίζεται ακόμη και στην περίπτωση κατά την οποία η πρωτογενής διαταραχή παύει να υφίσταται. Στη συνέχεια θα αναφερθούμε σ’αυτό τον τύπο της σχετικά αυτονομημένης νοσολογικά αϋπνίας.

3. ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
3.1. Πολλαπλοί Αιτιολογικοί Παράγοντες
Πολλά σωματικά νοσήματα, ιδίως αυτά που προκαλούν πόνο, δυσφορία, άγχος ή κατάθλιψη, συχνά συνοδεύονται από αϋπνία. Μερικά από αυτά αναφέρονται στον Πίνακα 1. Η λήψη ψυχοδιεγερτικών ή άλλων φαρμάκων και ουσιών, όπως και η απότομη διακοπή ορισμένων κατασταλτικών του Κ.Ν.Σ., μπορεί επίσης να προκαλέσει αϋπνία (Πίνακας 2). Όμως για την εμφάνιση και τη διατήρηση της αϋπνίας, συνηθέστερος αιτιολογικός παράγων είναι η ύπαρξη ψυχοπαθολογίας, αγχώδους, καταθλιπτικού, σωματοποιητικού και ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου (Πίνακας 3). Η ψυχοπαθολογία αυτή είναι συμβατή με την προσωπικότητα των πασχόντων, με την οποία συνήθως συνυφαίνεται (Πίνακας 4).
3.2. Θεωρία Εσωτερίκευσης Συναισθημάτων
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, οι ασθενείς με χρονιά αϋπνία τυπικότατα δεν αποδέχονται το ρόλο, ούτε καν την παρουσία, ψυχολογικών προβλημάτων και επικεντρώνουν την προσοχή τους στη διαταραχή του ύπνου την οποία και θεωρούν ως το μοναδικό τους πρόβλημα. Συνήθως, η προσεκτική ψυχολογική-ψυχιατρική εκτίμηση αποκαλύπτει το ψυχοπαθολογικό προφίλ που αναφέρθηκε πιο πάνω. Το προφίλ αυτό υποδεικνύει την αξιοσημείωτη τάση των ασθενών με χρόνια αϋπνία να εσωτερικεύουν τα αρνητικά κυρίως συναισθήματα τους. Η τάση αυτή οδηγεί σε κατάσταση υπερεγρήγορσης και συνακόλουθης δυσκολίας στον ύπνο.
3.3. Ψυχοκοινωνικές Συνιστώσες
Διάφορα ψυχοτραυματικά γεγονότα παίζουν εκλυτικό ρόλο για την εμφάνιση της αϋπνίας, αφού έχει βρεθεί ότι τέτοια γεγονότα είναι πολυπληθέστερα και εντονότερα κατά το έτος της έναρξης της αϋπνίας σε σχέση με τα προηγούμενα έτη της ζωής των ασθενών με χρόνια αϋπνία όπως και με τα αντίστοιχα έτη της ζωής των ατόμων που δεν εμφανίζουν διαταραχή του ύπνου τους. Εξάλλου, μια σειρά ψυχοκοινωνικών παραγόντων συμμετέχουν στη μετάπτωση της αϋπνίας στη χρονιά μορφή της. Τέτοιοι παράγοντες μπορεί να έχουν σχέση με: α) την ίδια τη φύση της αϋπνίας (φόβος αποτυχίας στην προσπάθεια υπερνίκησης της αδυναμίας επέλευσης του ύπνου), β) με τον πάσχοντα από αϋπνία (προηγούμενες εμπειρίες που καθιστούν το άτομο ευεπίφορο στη μονιμότερη αποδοχή του «ρόλου του ασθενούς»), γ) με την οικογένεια και με το εργασιακό και ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον (παροχή διαφόρων «διευκολύνσεων» προς τον ασθενή εξαιτίας της κατάστασης του), και δ) με το γιατρό (ανεπαρκής εκτίμηση της συνολικής συμπτωματολογίας του ασθενούς και κατηγοροποίηση στα υποχονδριακά ή ακόμη και στα υποκρινόμενα άτομα).

4. Δ1ΑΓΝΩΣΗ
4.1. Εξέλιξη Διαγνωστικών Προσεγγίσεων
Στα τέλη της δεκαετίας του ‘70 μια ομάδα ερευνητών του ύπνου παρουσίασε μια ευρεία διαγνωστική ταξινόμηση των διαταραχών του ύπνου η οποία στηριζόταν κυρίως στη μελέτη ασθενών στο εργαστήριο ύπνου. Στα πλαίσια αυτής της μεγάλης διαγνωστικής ταξινόμησης η διάγνωση της αϋπνίας γινόταν κυρίως ή σχεδόν αποκλειστικά βάσει νευροφυσιολογικών ευρημάτων στο εργαστήριο ύπνου. Έτσι, σημαντικά κλινικά στοιχεία τα οποία ήσαν σχεδόν αυτονόητα για τη διάγνωση της αϋπνίας ετίθεντο στο περιθώριο. Σε αντίθεση μ’ αυτή την προσέγγιση, μερικοί γιατροί-ερευνητές οι οποίοι είχαν ασχοληθεί επί πολλά έτη με την αντιμετώπιση ασθενούν με διαταραχές του ύπνου και κυρίως με αϋπνία έθεσαν σε αμφισβήτηση την εργαστηριακή διάγνωση της αϋπνίας και πρόβαλλαν τη χρησιμότητα των κλινικών της χαρακτηριστικών. Μετά από πολλές διαβουλεύσεις, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία πρώτη υιοθέτησε στη δική της ταξινόμηση το 1985 μια κλινική διαγνωστική προσέγγιση της διαταραχής της χρόνιας αϋπνίας και ουσιαστικά απέρριψε την εργαστηριακή της διάγνωση. Η κλινική προσέγγιση στη διάγνωση της αϋπνίας υιοθετήθηκε και στην πρόσφατα εκδοθείσα δέκατη αναθεώρηση της διεθνούς ταξινόμησης νόσων (ICD-10).

4.2. Διαγνωστικά Κριτήρια
Η διάγνωση της αϋπνίας σύμφωνα με το ICD-10 στηρίζεται στα παρακάτω κλινικά κριτήρια:
1) Ο ασθενής παραπονείται για δυσκολία στην επέλευση ή συντήρηση του ύπνου ή για κακή ποιότητα ύπνου. Είναι φανερό ότι αυτό που μετράει για τη διάγνωση είναι το να παραπονείται ο ασθενής για τον ύπνο του. Η ποσότητα του ύπνου είναι πράγματι μειωμένη συνήθως. Όμως δεν είναι μόνον η ποσότητα που λαμβάνεται υπόψη για τη διάγνωση. Κακή ποιότητα ύπνου, που είναι βέβαια υποκειμενική, αρκεί για να τεθεί η διάγνωση.
2) Διάρκεια μεγαλύτερη του μηνός και συχνότητα τουλάχιστον τρεις φορές την εβδομάδα. Η παροδική αϋπνία, που είναι σε πολλές περιπτώσεις αναπόσπαστο μέρος της καθημερινής εμπειρίας μάλλον παρά διαταραχή καθαυτή, δε δικαιολογεί ανεξάρτητη διάγνωση. Για να διαγνωστεί αϋπνία, η διαταραχή του ύπνου πρέπει να είναι παρούσα πάνω από τρεις νύκτες την εβδομάδα και επί τέσσερις εβδομάδες τουλάχιστον.
3) Υπεραπασχόληση με την έλλειψη ύπνου. Ο ασθενής υπεραπασχολείται με την αϋπνία του και εκφράζει υπερβολικούς φόβους για τις συνέπειες της στην υγεία του και στην εν γένει συμπεριφορά του.
4) Πρόκληση δυσφορίας. Ο ασθενής θα πρέπει να δυσφορεί εξαιτίας της αϋπνίας και να παραπονείται ότι επηρεάζεται δυσμενώς η λειτουργικότητα του κατά τη διάρκεια της ημέρας. Διαφορετικά είναι πιθανό ότι πρόκειται για άτομο που είναι απλώς συνηθισμένο να κοιμάται λίγο.
Οι περισσότεροι ασθενείς με αϋπνία παραπονιούνται για δυσκολία επέλευσης του ύπνου, η οποία συχνά συνδυάζεται με δυσχέρεια συντήρησης του ύπνου ή πολύ ενωρίς αφύπνιση το πρωί. Η ηλικία έναρξης της αϋπνίας είναι συνήθως πριν από τα 40, μάλιστα όσο μικρότερη είναι η ηλικία έναρξης, τόσο συχνότερη είναι η δυσκολία επέλευσης του ύπνου ως προέχουσα διαταραχή.

4.3. Άλλα Κλινικά Στοιχεία
Οι πάσχοντες από αϋπνία αναφέρουν ότι κατά την κατάκλιση εμφανίζουν αίσθημα εσωτερικής τάσης, άγχος και σωρεία σκέψεων γύρω από τα προσωπικά τους προβλήματα, τη δουλειά τους, την υγεία τους και το θάνατο. Προπαντός όμως απασχολούνται με τη σκέψη μήπως δεν κοιμηθούν αρκετά. Από ψυχοφυσιολογικής πλευράς εμφανίζουν αύξηση του καρδιακού ρυθμού, του μυϊκού τόνου, της θερμοκρασίας και της περιφερικής αγγειοσύσπασης.

5. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
5.1. Πολυδιάστατη προσέγγιση
Η σωστή αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας επιβάλλει συνήθως την επιλεκτική εφαρμογή περισσοτέρων της μιας θεραπευτικών μεθόδων σε συνδυασμό. Οι θεραπευτικές αυτές μέθοδοι περιλαμβάνουν βελτίωση των συνθηκών του ύπνου, μέτρα υγιεινής κατά τη διάρκεια της ημέρας που ευνοούν την ποιοτική και ποσοτική αναβάθμιση του ύπνου, υποστηρικτική, συναισθηματική ή συμπεριφερολογική ψυχοθεραπεία και κατάλληλη φαρμακοθεραπεία.
5.2. Σχέση Γιατρού – Ασθενούς
Πρώτη φροντίδα του γιατρού είναι η εγκατάσταση ουσιαστικής επικοινωνίας με τον ασθενή και η πλήρης εκτίμηση της σωματικής, ψυχολογικής και κοινωνικής πλευράς του προβλήματος του. Σε καμιά περίπτωση δε θα πρέπει ο γιατρός να περιορίζεται στην απλή συνταγογραφία ενός υπνωτικού. Μια τέτοια ενέργεια ενισχύει την τάση των περισσοτέρων ασθενών να υποτιμούν τη σημασία των πρωτογενών αιτίων της χρονιάς αϋπνίας και συχνά οδηγεί σε παραμέληση αντιμετώπισης σοβαρών ψυχιατρικών προβλημάτων π.χ. κατάθλιψης. Εάν η τυχόν συνυπάρχουσα ψυχοπαθολογία δεν είναι εμφανής, ο γιατρός θα πρέπει να την αναζητεί και να προσπαθεί να ξεπεράσει τις ψυχολογικές αντιστάσεις του ασθενούς που συνήθως αρνείται την ύπαρξη τους.
5.3. Γενικά Μέτρα
Σε πολλές περιπτώσεις ορισμένα μέτρα υγιεινής είναι πολύ αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας: αύξηση της σωματικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια της ημέρας, όχι όμως αργά το βράδυ, αποφυγή μικροΰπνων κατά την ημέρα, αποφυγή διαιτητικών παρεκτροπών, κανονικό ωράριο κατάκλισης τη νύχτα και έγερση, το πρωί, ρύθμιση συνθηκών περιβάλλοντος (θερμοκρασίας, θορύβου κ.λπ.) ώστε να μην επιδρούν αρνητικά στον ύπνο.
5.4. Ψυχοθεραπείες
Διάφορες ψυχοθεραπευτικές τεχνικές έχουν τη θέση τους σε περιπτώσεις χρόνιας αϋπνίας. Οι συμπεριφερολογικές μέθοδοι αποσκοπούν κυρίως στη μείωση της αυτονομικής υπερδραστηριότητας και των σωματικών σημείων υπερεγρήγορσης στον έλεγχο των ερεθισμάτων του περιβάλλοντος ώστε το υπνοδωμάτιο να συναρτάται με συμπεριφορές που είναι συμβατές με την κατάσταση του ύπνου και στην απόκτηση «αυτοπεποίθησης» σε σχέση με την ικανότητα του ασθενούς να κοιμηθεί επαρκώς. Η γνωσιακή ψυχοθεραπεία έχει κυρίως σαν στόχους τη διάλυση εσφαλμένων πεποιθήσεων του ασθενούς σε σχέση με τις φυσιολογικές ανάγκες για ύπνο και την κατάρριψη αδικαιολόγητα αρνητικών τοποθετήσεων ως προς τις επιπτώσεις της αϋπνίας.
Οι ψυχοδυναμικές ψυχοθεραπείες αποβλέπουν στην απόκτηση ευαισθησίας εκ μέρους του ασθενούς σε σχέση με τους ψυχολογικούς μηχανισμούς οι οποίοι εμπλέκονται στην ανάπτυξη και διατήρηση της αϋπνίας. Η εφαρμογή αυτής ή εκείνης της ψυχοθεραπευτικής τεχνικής εξαρτάται από τον τύπο της αϋπνίας (π.χ. συμπεριφερολογικές τεχνικές είναι πιο αποτελεσματικές στην αϋπνία τύπου καθυστερημένης επέλευσης του ύπνου), το συνολικό ψυχολογικό πρόβλημα του ασθενούς (π.χ. όταν διαπιστώνεται η παρουσία παθολογικών ψυχολογικών αμυντικών μηχανισμών, είναι ίσως προτιμότερη η ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία) και τη διαθεσιμότητα ειδικού θεραπευτή με επαρκή κατάρτιση σε κάποια από τις παραπάνω μεθόδους. Εφαρμογή μιας ειδικής ψυχοθεραπευτικής τεχνικής επιβάλλει την παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό θεραπευτή. Όμως συχνά και ο γενικός γιατρός είναι σε θέση να λειτουργήσει ψυχοθεραπευτικά, ασκώντας έναν υποστηρικτικό προς τον ασθενή ρόλο και προσπαθώντας να αντιμετωπίσει τις οικογενειακές και κοινωνικές του εμπλοκές σε σχέση με τη διαταραχή του ύπνου.
5.5. Αρχές Φαρμακοθεραπείας
Η φαρμακευτική θεραπεία της αϋπνίας με υπνωτικά σκευάσματα πρέπει να περιορίζεται στην αρχική κυρίως φάση ως συμπλήρωμα της θεραπείας. Σκοπός της είναι η υποστήριξη του ασθενούς στην προσπάθεια να ξεπεράσει το φόβο του ότι δεν είναι ικανός να κοιμηθεί φυσιολογικά. Μόλις υπερνικηθεί η δυσκολία του ύπνου, συνήθως ο ασθενής είναι πολύ πιο συνεργάσιμος στην αντιμετώπιση του συνολικού βιοψυχοκοινωνικού του προβλήματος. Έτσι ο γιατρός θα πρέπει να μη συνεχίζει τη χορήγηση του υπνωτικού επ’ αόριστον, αλλά να στρέφεται εγκαίρως προς την πολυδιάστατη θεραπεία της αϋπνίας επιλέγοντας τον κατάλληλο συνδυασμό θεραπευτικών προσεγγίσεων με κριτήριο τις εξατομικευμένες ανάγκες του κάθε ασθενούς. Τυχόν συνέχιση χορήγησης υπνωτικών επί μακρό χρονικό διάστημα δεν είναι μόνο άσκοπη αλλά μπορεί να αποβεί επιβλαβής (ανάπτυξη ανοχής, προβλήματα απόσυρσης, τάσεις εξάρτησης ακόμη και με σκευάσματα που θεωρούνται σχετικά «αθώα»).

Πίνακας 1. Σωματικά νοσήματα σχετιζόμενα με αϋπνία
Καρδιαγγειακά Νοσήματα

• Στεφανιαία ανεπάρκεια
• Ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας
• Αρρυθμίες
Διαταραχές Αναπνευστικού Συστήματος
• Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια
• Ασθμα
• Σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο
• Ρινική απόφραξη ποικίλης αιτιολογίας
Διαταραχές Γαστρεντερικού Συστήματος
• Οισοφαγίτις
• Διαφραγματοκήλη
• Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση
• Γαστρο-δωδεκαδακτυλικό έλκος
• Διαρροϊκά σύνδρομα
• Τυμπανισμός
Διαταραχές Ουροποιογεννητικού Συστήματος
• Πολυουρία ποικίλης αιτιολογίας
• Συχνουρία ποικίλης αιτιολογίας
• Καυσαλγίες κύστης
• Κρίσεις πριαπισμού
Διαταραχές Ενδοκρινικού Συστήματος
• Θυρεοειδοπάθειες
• Φαιοχρωμοκύττωμα
Διαταραχές του Νευρομυϊκού Συστήματος
• Κεφαλαλγίες
• Νόσος Πάρκινσον
• Θαλαμικά Σύνδρομα
• Εγκεφαλίτιδες
• Εκφυλιστικά νοσήματα Κ.Ν.Σ.
• Κατά πλάκας σκλήρυνση
• Μυελίτιδες
• Περιφερικές νευρίτιδες
• Μεταβολικές και άλλες νευροπάθειες
• Βαρεία μυασθένεια
• Μυόσπασμοι (κράμπες)
Αλλες Καταστάσεις
• Πόνοι ποικίλης αιτιολογίας
• Πυρετός
• Εγκυμοσύνη
• Ραγδαία απώλεια βάρους

Πίνακας 2. Ουσίες σχετιζόμενες με αϋπνία
Φάρμακα

• Ψυχοδιεγερτικά
• Αντικαταθλιπτικά
• Κατασταλτικά Κ.Ν.Σ. (ανοχή ή διακοπή)
• Κορτικοστερινοειδή
• Βρογχοδιασταλτικά
• β-αναστολείς κ.ά. αντιυπερτασικά
Άλλες Ουσίες
• Αλκοόλ
• Καφεΐνη
• Νικοτίνη
• Κάνναβις

Πίνακας 3. Ψυχιατρικά νοσήματα σχετιζόμενα με αϋπνία
Καταθλιπτικά σύνδρομα
Μανιακά σύνδρομα
Αγχώδεις διαταραχές
Φοβικές διαταραχές
Ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές
Κρίσεις πανικού
Σχιζοφρενικές ψυχώσεις
Οργανικά ψυχοσύνδρομα
Διαταραχές σωματοποίησης
Διαταραχές προσαρμογής

Πίνακας 4. Διαταραχές προσωπικότητας σχετιζόμενες με αϋπνία
• Ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου
• Οιστριονικού τύπου
• Εξαρτητικού τύπου
• Αποφευκτικού τύπου
• Μεθοριακού τύπου
• Σχιζοειδικού τύπου

Γήρας – Άνοια – Όψιμη Ενήλικη Ζωή

Γήρας – Άνοια – Όψιμη Ενήλικη Ζωή

ΓΗΡΑΣ – Η φάση του κύκλου ζωής που αρχίζει μετά τα 65.

Γεροντολογία: Η επιστήμη που ασχολείται με την φυσιολογία και παθολογία του γήρατος. Είναι η ηλικιακή ομάδα που αυξάνεται με τον ταχύτερο ρυθμό. Στις ΗΠΑ 31.000.000 είναι ηλικιωμένοι και το 2030 θα φτάσουν τα 50.000.000.
Δύο ομάδες ηλικιωμένων:
Από 65 – 74 ετών Από 75 ετών και άνω

ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΓΗΡΑΝΣΗΣ

• Κυτταρικό επίπεδο
Αλλαγές στην δομή του κυτταρικού DNA & RNA.
Εκφύλιση ΚΝΣ, αλλαγές στους υποδοχείς.
Μείωση μεταβολισμού και αναβολισμού.

• Ανοσολογικό
Μείωση των Τ-λεμφοκυττάρων και μείωση της απαντητικότητας σε ερεθίσματα.
Ενεργοποίηση αυτοάνοσων και νεοπλασματικών καταστάσεων.

• Μυοσκελετικό
Μείωση μυϊκής μάζας
Μείωση ύψους λόγω βράχυνση της σπονδυλικής στήλης (περίπου 2 εκατοστά)
Αύξηση λιπώδους ιστού
Οστεοπόρωση και εκφυλισμός των αρθρώσεων – κίνδυνος καταγμάτων.

• Καλυτττήριο
Το τρίχωμα ασπρίζει λόγω μείωσης της μελανίνης. Στα 50 το 50% των ατόμων έχει το 50% των τριχών άσπρο. Τελευταίο ασπρίζει το τρίχωμα του εφηβαίου.
Ρυτίδωση δέρματος λόγω αύξησης της ελαστίνης και κολλαγόνου.

• Ουροποιητικό – γεννητικό
Μείωση της κάθαρσης των νεφρών
Μείωση της στύσης και την γλυστερότητας του κόλπου
Ακράτεια
Αύξηση του προστάτη.

• Νευροψυχιστρική
Απαιτείται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα για την εκμάθηση νέου υλικού, η ευφυΐα παραμένει σταθερή
Ψυχοκινητική επιβράδυνση.
Δυσκολίες στην διατήρηση της προσοχής, μνήμης (κυρίως πρόσφατης)
Μείωση του βάρους του εγκεφάλου (περίπου 17%) εις βάρος του φλοιού κυρίως, διεύρυνση αυλακών, αύξηση κοιλιών, μείωση της οξυγόνωσης.
Μείωση της νορεπινεφρίνης και αύξηση ΜΑΟ και σεροτονίνης.

• Καρδιαγγειακό
Αύξηση του μεγέθους της καρδιάς
Αρρυθμίες

ΜΑΚΡΟΒΙΟΤΗΤΑ
Η μακροβιότητα εξαρτάται από την κληρονομική προδιάθεση
Το προσδόκιμο επιβίωσης αυξάνεται συνεχώς – Το 1900 ήταν 45 έτη και το 1991 τα 75,5 έτη.
Η αύξηση του ορίου προσδόκιμου επιβίωσης οφείλεται στην βελτίωση σε μια σειρά από τομείς (Σύστημα υγείας, οικονομική βελτίωση, μεγάλες ανακαλύψεις ιατρικής κλπ)
Η Θνησιμότητα άλλαξε – μείωση θανάτου από εγκεφαλικά, αύξηση από καρκίνους και ατυχήματα.
Κατά μέσο όρο οι γυναίκες ζουν περισσότερο.

ΤΑ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΑ ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ ΤΟΥ ΓΗΡΑΤΟΣ
• Eric Eriksson : Το όγδοο στάδιο της ζωής. Σύγκρουση ανάμεσα στο αίσθημα της ολοκλήρωσης και την απόγνωση. Το άτομο για να γαληνεύσει πρέπει να κάνει υπέρβαση του ναρκισσισμού του και να έχει κατακτήσει την συντροφικότητα και την γεννητικότητα.
• Heinz Kohut : Τα άτομα έρχονται συνεχώς αντιμέτωπα με τον ναρκισσισμό τους και υφίστανται ματαιώσεις ένεκα της φυσιολογικής φθοράς του σώματος. Η αυτοεκτίμηση βάλλεται και για να διατηρηθεί ο ηλικιωμένος χρειάζεται οικονομική ασφάλεια, υποστηρικτικό περιβάλλον, καλή ψυχική και σωματική υγεία.
• Bernicke Neugarten : Οι ηλικιωμένοι υφίστανται σύγκρουση με την
παραίτηση από θέσεις εξουσίας και την επαναξιολόγηση παλιών ικανοτήτων
• Daniel Levinson : Η φυσιολογική φθορά και η απώλεια αγαπημένων προσώπων οδηγούν τον ηλικιωμένο σε μια συνεχή ενασχόληση με τον θάνατο. Η πνευματική και σωματική δραστηριότητα βοηθά τον ηλικιωμένο να ανταπεξέλθει.
• S. Freud : Στην τρίτη ηλικία επισυμβαίνει μια παλινδρόμηση σε πιο πρωτόγονους τρόπους λειτουργίας και εκφράζεται με φαντασιώσεις και ανάδυση επιθετικών και σεξουαλικών ενορμήσεων. Σε επίπεδο Υπερεγώ η παλινδρόμηση εκδηλώνεται με υπερβολικές ή απούσες ενοχές.
• G. Vailant : Μελέτησε ομάδες πληθυσμού από την ηλικία των 20 έως ότου έφθασαν στην γεροντική ηλικία και διαπίστωσε ότι η καλή συναισθηματική υγεία ήταν καλός προδιαθεσικός παράγοντας για την προσαρμογή στο γήρας εν αντιθέσει με την παρουσία καταθλιπτικών επεισοδίων στις ηλικίες 21-50.

ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΠΛΕΥΡΕΣ ΤΗΣ ΓΗΡΑΝΣΗΣ
• Κοινωνική δραστηριότητα : Η κοινωνικότητα δεν αλλοιώνεται κατά την τρίτη ηλικία. Απώλειες φίλων και κακή σωματική υγεία, είναι παράγοντες που παραβλάπτουν την κοινωνικότητα. Σημαντική είναι και η επαφή με νεότερα άτομα.
• Γεροντισμός : Όρος του Butler και αναφέρεται σε διακρίσεις και αρνητικά στερεότυπα που συμβαίνουν κατά των ηλικιωμένων. Το νοητικό σχήμα των διακρίσεων βασίζεται στην άποψη ότι οι ηλικιωμένοι έχουν κακή υγεία και πάσχουν από μοναξιά. Οι ίδιοι οι ηλικιωμένοι όμως δεν θεωρούν ότι αυτά είναι προβλήματα γι αυτούς, τουλάχιστον όχι στο ποσοστό που πιστεύουν οι νέοι.
• Αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα στους θεράποντες : Συχνά οι
επαγγελματίες υγείας έχουν αρνητική αντιμεταβίβαση στους ηλικιωμένους, που το άτομο συχνά την προσλαμβάνει και αντιδρά είτε με επιθετικότητα είτε με επιδείνωση της εικόνας εαυτού και κατάθλιψη.
• Ψυχοδυναμική του γήρατος : Η προσαρμογή στο γήρας εξαρτάται από τους μηχανισμούς άμυνας που χρησιμοποιήθηκαν στην προηγούμενη ενήλικη ζωή. Συχνά όμως απαντώνται και μη ώριμοι μηχανισμοί όπως:
(1) άρνηση,
(2) παλινδρόμηση,
(3) αντιφοβία με παράτολμες ενέργειες,
(4) ακαμψία διατηρώντας μη πλέον χρήσιμες συνήθειες,
(5) αποκλεισμός εξωτερικών ερεθισμάτων που τον αναστατώνουν,
(6) εκλεκτική μνήμη,
(7) προβολή,
(8) μετατροπή στο αντίθετο.
• Κοινωνικοοικονομικά ζητήματα : Ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα της τρίτης ηλικίας είναι τα οικονομικά προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι ηλικιωμένοι, με προβάδισμα των γυναικών σε αυτά. Το αποτέλεσμα της οικονομικής ανασφάλειας είναι η επιβάρυνση της ψυχολογικής και η ελλιπής φροντίδα της σωματικής υγείας.
• Συνταξιοδότηση : Συχνά πηγή άγχους λόγω των οικονομικών προβλημάτων που συνοδεύουν την συνταξιοδότηση. Σε κάποιες χώρες τα όρια ηλικίας συνταξιοδότησης αυξάνονται, ενώ σε άλλες είναι κατοχυρωμένο το δικαίωμα επιλογής στην συνταξιοδότηση για την ηλικία μετά των 65, με κατάργηση της υποχρεωτικής παύσης εργασίας.
• Σεξουαλικότητα : Το 70% των ανδρών άνω των 65 και το 20% των γυναικών είναι σεξουαλικά ενεργείς. Τα προβλήματα ανακύπτουν στην δυσκολία ανεύρεσης συντρόφου.
• Παραμονή σε ίδρυμα : Το 5% των ηλικιωμένων παραμένει μόνιμα σε ίδρυμα, ενώ το 35% θα χρειαστεί μακρόχρονη παραμονή σε ίδρυμα. Στους οίκους ευγηρίας οι τρόφιμοι είναι κυρίως γυναίκες και το 50% έχουν ηλικία άνω των 85. Οι πολιτισμικές προσδοκίες απαιτούν οι γυναίκες (κόρες και νύφες) να φροντίζουν τους ηλικιωμένους και συχνά δαπανώνται σημαντικά ποσά γι αυτό.
• Συναισθηματικά προβλήματα των ηλικιωμένων : Τα κυριότερα είναι:
(1) Πένθος από την απώλεια αγαπημένων προσώπων
(2 Κατάθλιψη
(3) Αυτοκτονικότητα

ΑΝΟΙΑ ΚΑΙ Ν. ALZHEIMER
Η Άνοια δεν είναι νόσος αλλά σύνδρομο, που εκδηλώνεται κυρίως με διαταραχές στην εγγραφή μνημονικού υλικού, κυρίως πρόσφατου καθώς και με δυσκολίες στην ανάκληση αρχικά της πρόσφατης και σε μεταγενέστερα στάδια της απώτερης μνήμης. Αιτιολογία της άνοιας :
• Χωροκατακτητικές διεργασίες στον εγκέφαλο (όγκοι πάσης φύσεως)
• Μεταβολικές διαταραχές – διαταραχές στο επίπεδο βιταμινών, ιχνοστοιχείων, αμινοξέων, ουρίας κλπ.
• Ασθένειες όπως Αλκοολισμός, Σ.Διαβήτης, Pick, Parkinson, Creutzfeld.
• Πρόσφατο ή παλαιό ιστορικό Α.Ε.Ε. , μικροαγγειακή εγκεφαλοπάθεια (το 20-30% των ανοϊκών συνδρόμων). Τραύματα και εγχειρήσεις στο ΚΝΣ
• Ν. Alzheimer-το 50-60% περίπου
Η Ν. Alzheimer ανήκει στις εκφυλιστικές νόσους του Κ.Ν.Σ. που εμφανίζονται κατά την τρίτη ηλικία. Το 5% των ατόμων άνω των 65 και το 20% άνω των 80 έχουν Ν. Alzheimer – η δεύτερη πιο συχνή πάθηση στην ηλικία των 80 μετά τις αρθρίτιδες.

Δέκα χαρακτηριστικά συμπτώματα:
1. Απώλεια μνήμης. Από τα πλέον συχνά συμπτώματα είναι η δυσκολία ή αδυναμία ανάκλησης πρόσφατης μνήμης, που εκδηλώνεται με δυσκολία του ατόμου να θυμηθεί τηλέφωνα, πληροφορίες, ειδήσεις, ραντεβού κλπ. Το σύμπτωμα έχει προοδευτική εμφάνιση και επιδείνωση, που είναι όμως αντιληπτή στους οικείους και ενίοτε στο ίδιο το άτομο.
2. Δυσκολία στην εκτέλεση συνηθισμένων πράξεων. Το άτομο δυσκολεύεται να εκτελέσει καθημερινές πράξεις που κάποτε ήταν σχεδόν αυτοματοποιημένες. Για παράδειγμα μπερδεύεται με τους μοχλούς του αυτοκινήτου, δεν θυμάται πώς να μαγειρέψει κλπ.
3. Δυσκολία στην κρίση. Εκφράζεται με την αδυναμία να καθορίσουν και να αποφασίσουν με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα. Παράδειγμα σε μια ζεστή μέρα ντύνονται πολύ βαριά, διότι δεν συνδυάζουν την ζέστη με τα λεπτά ρούχα.
4. Αποπροσανατολισμός σε τόπο και χρόνο. Υπάρχει μεγάλη δυσκολία να ανακαλέσουν ημερομηνία, ημέρα ακόμα και διάστημα ημέρας (αν είναι πρωί ή μεσημέρι), συχνά δε χάνονται στην ίδια τους την γειτονιά, δυσκολεύονται να γυρίσουν πίσω και πολλές φορές αναρωτιούνται γιατί βγήκαν έξω.
5. Δυσκολία στην χρήση της γλώσσας. Παρόλο που ο καθένας μας και ανάλογα με την ψυχολογική του κατάσταση ξεχνά μερικές φορές τι θέλει να πει ή το όνομα ενός αντικειμένου, στον ανοϊκό αυτό παίρνει μεγαλύτερες διαστάσεις και πολλές φορές μιλά περιφραστικά και περιγραφικά λόγω της αδυναμίας του να βρει τις κατάλληλες λέξεις. Π.χ. για την οδοντόβουρτσα αναφέρεται στο «αντικείμενο που χρησιμοποιεί για να πλένει τα δόντια του»
6. Δυσκολίες με την αφαιρετική και προσθετική σκέψη. Μια σειρά από αριθμούς σε ένα λογαριασμό, φαντάζουν στο μυαλό των ανοϊκών ως ένας
δυσεπίλυτος γρίφος και συχνά ανατρέχουν στην βοήθεια άλλων για να τα
καταφέρουν
7. Απώλειες αντικειμένων. Οι ανοϊκοί δεν χάνουν μόνο αντικείμενα, όπως κλειδιά, πορτοφόλι κλπ. αλλά συχνά βρίσκει κανείς αντικείμενα στα πιο απίθανα μέρη, όπως το σίδερο στο ψυγείο, το τηλέφωνο στο ντουλάπι κλπ.
8. Αλλαγές στην διάθεση. Οι αλλαγές στην συναισθηματική τους κατάσταση είναι ταχύτατες από την βαθιά λύπη στον θυμό η το μεγάλο κέφι, συχνά χωρίς προκλητό αίτιο.
9. Αλλαγές στην προσωπικότητα. Συχνά απαντάται μια μεγάλη αλλαγή στην προσωπικότητα και συμπεριφορά του ανοϊκού, που εκδηλώνεται άλλοτε με παρανοϊκότητα, ή με υποβολιμότητα και εξάρτηση από οικεία πρόσωπα κλπ. και γενικώς με συμπεριφορές που δεν τον χαρακτήριζαν στην προηγούμενη ζωή του.
10. Απώλεια πρωτοβουλίας. Συχνά οι ανοϊκοί μοιάζουν να μην έχουν κανένα ενδιαφέρον, προσηλώνονται σε παθητικές δραστηριότητες όπως το να κοιτούν ώρες τηλεόραση, χωρίς όμως να την παρακολουθούν.

Πρόγνωση – Θεραπεία:
Η άνοια είναι μια χρόνια προοδευτικά εξελισσόμενη κατάσταση που δεν ανατρέπεται. Η πορεία είναι συνήθως αργή – περίπου 20 χρόνια, αν και υπάρχουν περιπτώσεις που το τελικό στάδιο της άνοιας επήλθε μετά από μια 5ετία. Τα προαναφερθέντα συμπτώματα ολοένα και επιδεινώνονται έως την στιγμή που το άτομο δεν έχει καμία πλέον δυνατότητα εγγραφής και ανάκλησης μνήμης και τελικά επέρχεται ο θάνατος από την αδυναμία του ατόμου να αυτοσυντηρηθεί (το άτομο ξεχνά ακόμα να φάει, δεν λειτουργεί η στοιχειώδης κρίση και το ένστικτο της αυτοσυντήρησης και τελικά πεθαίνει από ασιτία ή από ατυχήματα). Η Θεραπεία εστιάζεται σε τρεις τομείς:
1. Φαρμακοθεραπεία. Κυρίως με αναστολείς της χοληνεστεράζης. Πρόκειται για μακροχρόνιες θεραπείες, που προσφέρουν επιβράδυνση της εξελικτικής πορείας της νόσου, χωρίς όμως αναστολή της. Αγχολυτικά και ενίοτε νευροληπτικά για τις παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις.
2. Δημιουργία και οργάνωση κατάλληλου υποστηρικτικού περιβάλλοντος για τον πάσχοντα. Πολλές συμπεριφορές πρέπει να υποδεικνύονται ξανά και ξανά, διευκόλυνση της ζωής του ατόμου σε λιτό οικιακό περιβάλλον, με λίγα και μόνο τα απαραίτητα έπιπλα και σκεύη, φώτα την νύκτα (κατά την οποία συνήθως οι ανοϊκοί αποδιοργανώνονται), πινακίδες σε πόρτες και διακόπτες, ηχητικά σήματα όταν προσεγγίζει την εξώπορτα, ταυτότητα που να φορά συνέχεια, πνευματικές ενασχολήσεις που τον κρατούν σε κάποια εγρήγορση.
3. Υποστηρικτικό περιβάλλον για τους οικείους που ασχολούνται με τον ανοϊκό. Συμβουλευτική και υποστηρικτική ψυχοθεραπεία με στόχο την εκτόνωση και άμβλυνση των αρνητικών συναισθημάτων, κατάθλιψης και επιθετικότητας, που προκαλούνται από την συνεχή και αδιάλειπτη επαφή και φροντίδα του ανοϊκού.

Αυτοκτονικότητα σε παιδιά και εφήβους

Αυτοκτονικότητα σε παιδιά και εφήβους

Εισαγωγή:
Αυτοκτονικότητα είναι μια ενέργεια με την οποία αποσκοπεί κάποιος να βλάψει τον εαυτό του και περιλαμβάνει αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές και απόπειρες αυτοκτονίας, άλλοτε επιτυχημένες και άλλοτε όχι.

Ένα ψυχοπιεστικό γεγονός μπορεί να προκαλέσει αυτοκαταστροφική διάθεση και συμπεριφορά σε παιδιά που έχουν κάποια ψυχική διαταραχή, όπως η κατάθλιψη.

Τα παιδιά που διατρέχουν κίνδυνο αυτοκτονικού ιδεασμού μπορεί να είναι σε κατάθλιψη ή να διακατέχονται από άγχος, απέχουν από συνήθεις δραστηριότητες, μπορεί να μιλούν για θέματα που σχετίζονται με το θάνατο, ή ξαφνικά αλλάζουν τη συμπεριφορά τους. Τα μέλη της οικογένειας και φίλοι θα πρέπει να λαμβάνουν όλες τις απειλές αυτοκτονίας ή απόπειρες σοβαρά.

Οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας μπορούν να καθορίσουν πόσο σοβαρός είναι ο κίνδυνος αυτοκτονίας.

Η θεραπεία μπορεί περιλαμβάνει νοσηλεία, αν ο κίνδυνος είναι υψηλός, φάρμακα για τη θεραπεία άλλων διαταραχών της ψυχικής υγείας, και ατομική και οικογενειακή συμβουλευτική.

Επιδημιολογικά στοιχεία:

Η αυτοκτονία είναι σπάνια στα παιδιά πριν την εφηβεία και είναι κυρίως ένα πρόβλημα της εφηβείας, ιδιαίτερα μεταξύ των ηλικιών 15 και 19, καθώς και της ενηλικίωσης. Ωστόσο, ακόμα και στην προεφηβεία μπορούν να εκδηλωθούν αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές και ιδεασμοί.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η αυτοκτονία είναι η δεύτερη ή τρίτη κύρια αιτία θανάτου σε εφήβους. Καταλήγει σε 2.000 θανάτους ανά έτος. Είναι επίσης πιθανό ότι ένας αριθμός των θανάτων που αποδίδονται σε ατυχήματα, στην πραγματικότητα να είναι αυτοκτονίες. Πολύ περισσότερες είναι οι απόπειρες αυτοκτονίες που δεν είχαν τελικά καταστροφική κατάληξη. Από έρευνα που έγινε στις ΗΠΑ από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών διαπιστώθηκε ότι το 28% των μαθητών λυκείου είχε αυτοκτονικές σκέψεις και 8,3% είχαν αποπειραθεί να αυτοκτονήσουν. Συχνά, απόπειρες αυτοκτονίας περιλαμβάνουν τουλάχιστον κάποια αμφιθυμία δηλαδή κάποιο έντονο δισταγμό/επιθυμία για την ίδια την απόπειρα και μπορεί συνήθως αποτελεί μια κραυγή για βοήθεια. Μεταξύ των εφήβων στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα αγόρια υπερτερούν των κοριτσιών στις αυτοκτονίες κατά περισσότερο από 4 προς 1. Ωστόσο, τα κορίτσια είναι 2 έως 3 φορές πιο πιθανό να επιχειρήσουν απόπειρα αυτοκτονίας.

Δημοσίευση στην ΕΛΕΥΘΕΡΟΤΥΠΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου

Διάφοροι παράγοντες αλληλεπιδρούν συνήθως πριν από τις αυτοκτονικές σκέψεις και πριν αυτές εξελιχθούν σε αυτοκτονική συμπεριφορά. Πολύ συχνά, υπάρχει μια υποκείμενη διαταραχή της ψυχικής υγείας και ένα ψυχοπιεστικό γεγονός που προκαλεί τη συμπεριφορά.

Τα στρεσογόνα γεγονότα περιλαμβάνουν:

– Ο θάνατος ενός αγαπημένου προσώπου.

– Μια αυτοκτονία στο σχολείο.

– Απώλεια ενός φίλου ή φίλης.

– Μια έντονη παρενόχληση από το γνώριμο περιβάλλον (όπως οικογένεια, σχολείο ή τη γειτονιά) ή φίλους

– Ταπείνωση, υποτίμηση από τα μέλη της οικογένειας ή από φίλους.

– Θύμα εκφοβισμού στο σχολείο

– Η αποτυχία στο σχολείο

– Πρόβλημα με το Νόμο

Ωστόσο, και παρόλο που ψυχοπιεστικά γεγονότα είναι αρκετά συχνά στην ζωή των παιδιών, αυτά σπάνια οδηγούν σε αυτοκτονική συμπεριφορά εάν δεν υπάρχουν άλλα υποκείμενα προβλήματα.

Τα πιο κοινά υποκρυπτόμενα προβλήματα είναι τα ακόλουθα:

– Κατάθλιψη: Οι έφηβοι που πάσχουν από κατάθλιψη έχουν συναισθήματα απόγνωσης και αδυναμίας, που περιορίζουν την ικανότητα τους να εξετάσουν εναλλακτικές λύσεις στα άμεσα προβλήματα τους.

– Αλκοόλ ή ναρκωτικά: Η χρήση αλκοόλ ή ναρκωτικών μειώνει τις αναστολές στις επικίνδυνες συμπεριφορές και μειώνει την επίγνωση των συνεπειών.

– Κακός έλεγχος των παρορμήσεων.

– Παιδιά και έφηβοι που επιχειρούν απόπειρα αυτοκτονίας είναι συχνά θυμωμένοι με τα μέλη της οικογένειας τους ή φίλους, δεν είναι σε θέση να επεξεργαστούν την οργή τους, και τελικά την μετατρέπουν σε οργή ενάντια στον εαυτό τους. Μπορεί να επιθυμούν να χειραγωγήσουν ή να τιμωρήσουν τους άλλους ανθρώπους (“Θα το μετανιώσετε μετά που θα με δείτε νεκρό”).

Μερικές φορές η αυτοκτονική συμπεριφορά είναι αποτέλεσμα μιμητισμού. όταν δηλαδή ένα παιδί μιμείται τις ενέργειες των άλλων. Για παράδειγμα, απόπειρες αυτοκτονίας διασήμων ειδώλων της νεολαίας, αλλά και άλλων γνωστών προσώπων, συχνά ακολουθούνται από αυτοκτονίες ή απόπειρες αυτοκτονίας παιδιών. Ομοίως, μιμητικές αυτοκτονίες συμβαίνουν μερικές φορές στα σχολεία. Η αυτοκτονία παιδιών είναι πιο πιθανό να επισυμβεί σε οικογένειες στις οποίες υπάρχουν διαταραχές της διάθεσης (κατάθλιψη) σε κάποιο μέλος, ειδικά μάλιστα αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αυτοκτονίας ή άλλες βίαιες συμπεριφορές.

Διάγνωση

Οι γονείς, οι γιατροί, οι δάσκαλοι, και οι φίλοι μπορούν να είναι σε θέση να εντοπίσουν τα παιδιά που μπορεί πιθανά θα επιχειρήσουν αυτοκαταστροφική πράξη, ιδιαίτερα εκείνων που είχαν κάποια πρόσφατη αλλαγή στη συμπεριφορά τους. Παιδιά και έφηβοι συχνά εμπιστεύονται μόνο συμμαθητές τους, οι οποίοι θα πρέπει να ενθαρρύνονται να μην κρατήσουν ένα τέτοιο μυστικό που θα μπορούσε να οδηγήσει στο τραγικό θάνατο του φίλου τους.

Τα παιδιά που εκφράζουν προφανείς ή συγκεκαλυμμένες σκέψεις αυτοκτονίας, όπως “Μακάρι να μην είχα ποτέ γεννηθεί” ή “Θα ήθελα να πάω για ύπνο και να μην ξυπνήσω”, βρίσκονται σε κίνδυνο, αλλά ακόμα και τα παιδιά με πιο ήπια σημάδια, όπως κοινωνική απόσυρση, απότομη επιδείνωση της επίδοσης στο σχολείο, ή αποχή από προηγούμενες αγαπημένες ασχολίες και χόμπυ, έχουν σαφείς παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης αυτοκαταστροφικού ιδεασμού.

Οι επαγγελματίες ψυχικής Υγείας έχουν δύο βασικούς ρόλους: πρώτον την αξιολόγηση της ασφάλειας ενός αυτοκτονίκού παιδιού και εκτίμησης ανάγκης για νοσηλεία και δεύτερον την θεραπεία υποκείμενων διαταραχών, όπως η κατάθλιψη ή η κατάχρηση ουσιών.

Πρόληψη

Η άμεση αναζήτηση με ερωτήσεις για αυτοκτονικές σκέψεις μπορούν να εξωτερικεύσουν σημαντικά θέματα που προκαλούν και συντηρούν τα άγχη του παιδιού. Ο εντοπισμός αυτών των ζητημάτων μπορεί, με τη σειρά του να οδηγήσει σε ουσιαστικές παρεμβάσεις:

Παράγοντες κινδύνου και προειδοποιητικά σημάδια της αυτοκτονίας σε παιδιά και εφήβους

Ψυχικά και σωματικά συμπτώματα:

– Έμμονη ενασχόληση με νοσηρά θέματα και θέματα θανάτου.

– Κατάθλιψη

– Δραματικές αλλαγές στη διάθεση

– Αλλαγές στην όρεξη

– Διαταραχές ύπνου

– Η ένταση, το άγχος, νευρικότητα, ιδιαίτερα όταν εμφανίζονται ξαφνικά και χωρίς γνωστό παράγοντα.

– Ελλιπής έλεγχος των παρορμήσεων

Αλλαγές στη συμπεριφορά:

– Κακές συνθήκες υγιεινής και παραμέληση της προσωπικής εμφάνισης (ειδικά αν πρόκειται για μια απότομη αλλαγή)

– Απόσυρση από τις κοινωνικές δραστηριότητες

– Η μείωση στους βαθμούς και εν γένει στην σχολική επίδοση και συγκέντρωση στο μάθημα.

– Η αυξανόμενη εκδήλωση βίαιης συμπεριφοράς

– Αποχή από προηγούμενες αγαπημένες δραστηριότητες και χόμπυ.

Εκφραστικά:

– Έκφραση ενοχικών συναισθημάτων

– Καταστάσεις που υποδηλώνουν την επιθυμία να πεθάνει, όπως “Μακάρι να μην είχα ποτέ γεννηθεί” ή “Θα ήθελα να πάω για ύπνο και να μην ξυπνήσω”

– Άμεσες ή έμμεσες απειλές για αυτοκτονία

Συνθήκες:

– Εύκολη πρόσβαση σε πυροβόλα όπλα ή φάρμακα.

– Οικογενειακό ιστορικό αυτοκτονίας

– Μια προηγούμενη απόπειρα αυτοκτονίας

– Ο θάνατος ενός αγαπημένου προσώπου, ιδίως όταν αυτός επήλθε με αυτοκτονία

– Αλκοόλ ή χρήση ναρκωτικών

Θεραπεία

Τα παιδιά που επιχειρούν αυτοκτονία χρειάζονται επείγουσα αξιολόγηση σε ένα τμήμα επειγόντων περιστατικών νοσοκομείου. Κάθε είδος απόπειρας αυτοκτονίας ή άλλης αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη, διότι το ένα τρίτο εκείνων που έχουν τελικώς αυτοκτονήσει, προηγουμένως επιχείρησαν ήπιες αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές, όπως μερικές επιπόλαιες γρατσουνιές στον καρπό ή κατάποση μερικών χαπιών. Όταν οι γονείς ελαχιστοποιούν την σημασία μιας αποτυχημένης απόπειρας αυτοκτονίας, τα παιδιά μπορούν να δουν αυτή την απάντηση ως πρόκληση, ή αδιαφορία και την επόμενη φορά η απόπειρα θα είναι πιο σφοδρή και αποφασιστική.

Μόλις η άμεση απειλή για τη ζωή έχει απομακρυνθεί, ο ιατρός αποφασίζει κατά πόσον το παιδί θα πρέπει να νοσηλευτεί. Η απόφαση εξαρτάται από το βαθμό του κινδύνου που ελλοχεύει στο σπίτι και την ικανότητα της οικογένειας να παρέχει υποστήριξη και σωματική ασφάλεια για το παιδί (το λεγόμενο υποστηρικτικό περιβάλλον του παιδιού).

Η σοβαρότητα μιας απόπειρας αυτοκτονίας μπορεί να μετρηθεί από έναν αριθμό παραγόντων, συμπεριλαμβανομένων των παρακάτω:

– Είτε η προσπάθεια ήταν προσεκτικά σχεδιασμένη και όχι αυθόρμητη – για παράδειγμα, αφήνοντας το παιδί ένα σημείωμα αυτοκτονίας δείχνει μια προσχεδιασμένη προσπάθεια

– Είτε ελήφθησαν μέτρα για την πρόληψη της αποφυγής θανάτου (π.χ. προειδοποιητικό τηλεφώνημα, σχετικές δηλώσεις σε κοινωνικά δίκτυα κλπ)

– Τι τύπος μεθόδου χρησιμοποιείται, για παράδειγμα, χρησιμοποιώντας το παιδί ένα πυροβόλο όπλο είναι πολύ πιο πιθανό να προκαλέσει θάνατο σε σύγκριση με τη λήψη χαπιών.

– Είναι σημαντικό να γίνει διάκριση σοβαρής πρόθεσης πρόκλησης σωματικής βλάβης από τις πραγματικές συνέπειες. Για παράδειγμα, οι έφηβοι που θα πιούν τελικώς αβλαβή χάπια, πιστεύοντας όμως ότι αυτά είναι θανατηφόρα, πρέπει να θεωρούνται ότι εκτέθηκαν σε ακραίο κίνδυνο.

Αν νοσηλεία δεν είναι απαραίτητη, οι οικογένειες των παιδιών που πηγαίνουν στο σπίτι πρέπει να διασφαλίζουν κάθε επικίνδυνο αντικείμενο έχει επιμελώς απομακρυνθεί από το περιβάλλον. Ακόμη και με αυτές τις προφυλάξεις, πρόληψη των αυτοκτονιών μπορεί να είναι πολύ δύσκολη, και δεν υπάρχουν αποδεδειγμένα ασφαλή μέτρα για επιτυχή πρόληψη επόμενων αποπειρών.

Η ψυχιατρική παρακολούθηση των παιδιών και των εφήβων, συμπεριλαμβανομένης και όλης της οικογένειας, είναι εκ των ων ουκ άνευ το αμέσως απαραίτητο επόμενο βήμα, μετά την εκδήλωση της οποιασδήποτε αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς ή ακόμα και στα αρχικά στάδια της έκφρασης αυτοκαταστροφικού ιδεασμού.

Σωματόμορφη Διαταραχή Πόνου

Σωματόμορφη Διαταραχή Πόνου

Στη σωματόμορφη διαταραχή πόνου η προεξάρχουσα διαταραχή είναι έντονος παρατεταμένος πόνος, για τον οποίο δεν υπάρχει οργανική εξήγηση.
Οι  ασθενείς  αυτής  της  κατηγορίας  δεν συνιστούν  μια ομοιόμορφη ή εσωτερικά συνεκτική ομάδα αλλά  αντίθετα, είναι μία συλλογή από ετερογενείς υποομάδες πόνου,  όπως  οσφυαλγία, κεφαλαλγία, άτυπα άλγη του προσώπου και χρόνια πυελικά άλγη. Ο πόνος του ασθενούς  μπορεί  να είναι  μετατραυματικός, νευροπαθολογικός,   νευρολογικός, ιατρογενής ή μυοσκελετικός. Μερικοί  ασθενείς  είναι  δυνατόν  να έχουν άλλες μείζονες ψυχιατρικές διαταραχές, ενώ άλλοι μπορεί να μην έχουν καμία.
Υποτίθεται πως οι αιτίες του σωματόμοφου πόνου είναι ψυχολογικές. αν και μπορεί να μην υπάρχει άμεση εμφανής απόδειξη σε κάθε περίπτωση. To DSM-III-R απαιτεί την ύπαρξη 6 μηνών ενασχόλησης με τον πόνο και ότι επίσης είτε δεν υπάρχει οργανική παθολογία που να δικαιολογεί τον πόνο ή ο πόνος υπερβαίνει εμφανώς την οποιαδήποτε αποδείξιμη παρούσα παθολογία.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΩΜΑΤΟΜΟΡΦΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΟΝΟΥ .
Α.   Ενασχόληση με τον πόνο για τουλάχιστον έξι μήνες.
Β.   Είτε το (1) είτε το (2):
1.       Κατάλληλη έρευνα δεν αποκαλύπτει  οργανική  παθολογία ή παραφυσιολογικό μηχανισμό (π.χ μία σωματική διαταραχή ή τα αποτελέσματα τραυματισμού)   που να δικαιολογεί τον πόνο.
2.       Όταν υπάρχει σχετιζόμενη οργανική παθολογία, το ενόχλημα του πόνου ή η  προκύπτουσα κοινωνική ή επαγγελματική έκπτωση είναι  υπερβολική σε σχέση με ό,τι  θα αναμενόταν απ’ τα φυσικά ευρήματα.

Επιδημιολογία
Το σύμπτωμα του πόνου είναι ίσως το συχνότερο ενόχλημα στην ιατρική πρακτική. Τα δυσίατα σύνδρομα πόνου είναι επίσης συνήθη. Το 1980 στις ΗΠΑ δόθηκαν πάνω από 10 δις δολλάρια για αποζημιώσεις ανικανότητας σε ασθενείς με χρόνια προβλήματα πόνου. Μόνο η οσφυαλγία αποτελεί λόγο ανικανότητας για 7 εκατομμύρια Αμερικανούς και είναι η αιτία για περισσότερες από 8 εκατομμύρια ιατρικές επισκέψεις ετησίως.
Η σωματόμορφη διαταραχή πόνου διαγιγνώσκεται δύο φορές συχνότερα στις γυναίκες απ’ ό,τι στους άνδρες. Η ηλικία αιχμής της έναρξης είναι η τέταρτη και πέμπτη δεκαετία, καθώς η ανοχή του πόνου εξασθενίζει με την ηλικία. Η διαταραχή αυτή είναι επίσης πιο κοινή στους ανθρώπους με επαγγέλματα του μπλε κολλάρου.

Αιτιολογία
Ψυχοδυναμικά:  Ο πόνος έχει ασυνείδητα νοήματα που προέρχονται από βρεφικά και παιδικά βιώματα. Είναι μία μέθοδος εξασφάλισης αγάπης. μια τιμωρία για κακή πράξη και ένας τρόπος εξιλέωσης για ενοχές και επανόρθωσης μιας έμφυτης αίσθησης κακού. Ανάμεσα στους χρησιμοποιούμενους αμυντικούς μηχανισμούς είναι η μετάθεση, η υποκατάσταση και η απώθηση. Η ταυτοποίηση παίζει ένα ρόλο όταν ο ασθενής αναλαμβάνει τον ρόλο ενός αμφιθυμικού αντικειμένου αγάπης που επίσης υπέφερε από πόνο, όπως ενός γονιού. Η άμυνα της συμβολοποίησης χρησιμοποιείται όταν ο πόνος αντιπροσωπεύει ένα ανέκφραστο συναισθηματικό ισοδύναμο.
Μαθησιακή Θεωρία : Οι συμπεριφορές πόνου ενισχύονται όταν αμείβονται και αναστέλλονται όταν αγνοούνται ή τιμωρούνται. Για παράδειγμα τα συμπτώματα πόνου μπορούν να γίνουν εντονότερα όταν συνοδεύονται απ’ την φροντίδα και περιποιητική συμπεριφορά των άλλων, οικονομικό όφελος ή την επιτυχή αποφυγή δυσάρεστων δραστηριοτήτων.
Διαπροσωπικά : Ο δυσίατος πόνος έχει θεωρηθεί ένα- μέσο χειρισμού και εξασφάλισης πλεονεκτημάτων στις διαπροσωπικές σχέσεις (π.χ γία να εξασφαλισθεί η αφοσίωση ενός μέλους της οικογένειας ή για σταθεροποιηθεί ένας εύθραυστος γάμος). Ένα τέτοιο δευτερογενές όφελος είναι πολύ σημαντικό γι’ αυτούς τους ασθενείς.
Νευρολογικά : Ο εγκεφαλικός φλοιός μπορεί να αναστείλει, την πυροδότηση των προσαγωγών ινών του πόνου. Η σεροτονίνη είναι πιθανότατα ο κύριος νευρομεταβιβαστής στην καταστολή των ανασταλτικών οδών και ou ενδορφίνες πιθανά επίσης παίζουν ένα ρόλο στην κεντρική ρύθμιση του πόνου. Η έλλειψη ενδορφίνης φαίνεται να σχετίζεται με την αύξηση των εισερχόμενων αισθητικών ερεθισμάτων.

Κλινική  περιγραφή.
Το προεξάρχον γνώρισμα της σωματόμορφης διαταραχής πόνου είναι μία ενασχόληση με έντονο και συνεχή πόνο για τουλάχιστον 6 μήνες, η οποία δεν έχει μια επαρκή ιατρική αιτιολόγηση. Ο πόνος συχνά δεν ανταποκρίνεται στην ανατομική κατανομή του νευρικού συστήματος. όμως μπορεί μερικές φορές να μιμείται πολύ καλά την κατανομή του πόνου μιας γνωστής νόσου.
Οι ασθενείς με τη διαταραχή έχουν συχνά ένα μακρύ ιστορικό ιατρικής και χειρουργικής περίθαλψης. επισκεπτόμενοι πολλούς γιατρούς και ζητώντας πολλά φάρμακα. Μπορεί να είναι ιδιαίτερα επίμονοι στην επιθυμία τους να χειρουργηθούν. Είναι εντελώς απορροφημένοι στον πόνο τους, θεωρώντας τον σαν την πηγή της δυστυχίας τους.” Αυτοί οι ασθενείς συχνά αρνούνται κάθε συγκινησιακή δυσφορία και υποστηρίζουν ότι η υπόλοιπη ζωή τους είναι θαυμάσια. Μπορεί επίσης να έχουν ένα ιστορικό κατάχρησης ουσιών ή αλκοολισμού.
Η μείζων κατάθλιψη είναι παρούσα σε ένα ποσοστό 25-50% ενώ η δυσθυμία ή καταθλιπτικά συμπτώματα αναφέρονται στο 60-100% των ασθενών αυτών. Μερικοί ερευνητές πιστεύουν πως ο χρόνιος πόνος είναι σχεδόν πάντα μία παραλλαγή της καταθλιπτικής διαταραχής, είναι δηλ. μια συγκαλυμμένη (masked) ή σωματοποιημένη μορφή της κατάθλιψης. Τα κυριότερα καταθλιπτικά συμπτώματα σε τέτοιους ασθενείς είναι η έκπτωση της ενεργητικότητας (anergia), η ανηδονία. η μειωμένη libido, η αϋπνία και η ευερεθιστότητα. Οι μεταβολές της διούρησης, η απώλεια βάρους και η  ψυχοκινητική επιβράδυνση εμφανίζονται σπανιότερα.

Διαφορική  διάγνωση
Ο παθολογικός πόνος δύσκολα μπορεί να διακριθεί απ’ το ψυχογενή πόνο, κυρίως γιατί και οι δύο δεν είναι αμιγείς. Ο παθολογικός πόνος κυμαίνεται σε ένταση και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος σε συγκινησιακές και γνωσιακές επιρροές, στην επίδραση της προσοχής και της κατάστασης. Ο πόνος που δεν ποικίλλει και δεν είναι ευαίσθητος σε κάποιον απ’ αυτούς τους παράγοντες είναι πιο πιθανό να είναι ψυχογενής. Αν ο πόνος δεν αυξομειώνεται και ο ασθενής δεν ανακουφίζεται, έστω προσωρινά, με την απόσπαση της προσοχής και τα αναλγητικά, τότε ο κλινικός μπορεί να υποπτευθεί μια σημαντική ψυχογενή συμμετοχή.
Ο πόνος είναι ένα απ’ τα συμπτώματα της σωματοποιητικής διαταραχής και μπορούν να δοθούν και οι δυο διαγνώσεις αν ο ασθενής πληροί τα κριτήρια και για τις δυο. Εν τούτοις η σωματοποιητική διαταραχή περιλαμβάνει πολλά άλλα σωματικά συμπτώματα, αρχίζει πριν από την ηλικία των 30 και είναι σπάνια στους άνδρες. Οι υποχονδριακοί είναι δυνατόν να παραπονούνται για πόνο και η ενασχόληση τους με το σώμα και η πεποίθηση τους για την ασθένεια είναι παρούσες και στους ασθενείς με σωματόμορφη διαταραχή πόνου. Οι υποχονδριακοί έχουν ωστόσο πολλά συμπτώματα και η κλινική τους εικόνα ποικίλλει με το χρόνο. Η διαταραχή μετατροπής διαρκεί λίγο ενώ ο σωματόμορφος πόνος είναι χρόνιος, άλλωστε ο πόνος εξ’ ορισμού δεν είναι μετατρεπτικό σύμπτωμα. Οι υποκρινόμενοι προβάλλουν συνειδητά ένα ψευδές σύμπτωμα και τα παράπονα τους συνδέονται μ’ ένα καθαρά αναγνωρίσιμο στόχο. Η διαφορική διάγνωση” μπορεί να είναι δύσκολη γιατί οι ασθενείς με χρόνιο πόνο συχνά παίρνουν αποζημίωση για ανικανότητα ή δικαστική αποζημίωση. Παρ’ όλα αυτά δεν προσποιούνται πως πονούν. Για παράδειγμα οι κεφαλαλγίες από μυϊκή σύσπαση (τάσεως) έχουν ένα παθοφυσιολογικό μηχανισμό που δικαιολογεί τον πόνο και έτσι δεν διαγιγνώσκονται σαν σωματόμορφη διαταραχή πόνου.

Πρόγνωση
Ο σωματόμορφος πόνος διαρκεί. εξ’ ορισμού. τουλάχιστον 6 μήνες. Ο πόνος αρχίζει συνήθως αιφνίδια και αυξάνεται σε ένταση τις επόμενες εβδομάδες ή μήνες. Η πρόγνωση των ποικίλλων συνδρόμων σωματόμορφου πόνου δεν είναι σαφής, αλλά γενικά τα σύνδρομα αυτά είναι χρόνια , πολύ ενοχλητικά και δημιουργούν ανικανότητα. Ο ψυχογενής πόνος μπορεί μερικές φορές να υφεθεί με θεραπεία. μετά την ελαχιστοποίηση της εξωτερικής ενίσχυσης ή μετά την επιτυχή αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας ψυχοπαθολογίας. Αλλά συχνότερα παραμένει για χρόνια. Οι ασθενείς με τη φτωχότερη πρόγνωση. με ή χωρίς θεραπεία, έχουν προϋπάρχοντα χαρακτηριολογικά προβλήματα. κυρίως έντονη παθητικότητα. είναι μπλεγμένοι σε δικαστική διεκδίκηση ή παίρνουν οικονομική αποζημίωση. χρησιμοποιούν εθιστικές ουσίες ή έχουν μακρύ ιστορικό πόνου.

Θεραπεία
Η θεραπεία αποβλέπει περισσότερο στην αποκατάσταση του ασθενή παρά στην απαλλαγή απ’ τον πόνο. Μπορεί να είναι χρήσιμο να συζητηθεί το θέμα της ψυχολογικής αιτιολογίας νωρίς στη θεραπεία. λέγοντας στους ασθενείς με ειλικρίνεια ότι οι ψυχολογικοί παράγοντες είναι σημαντικοί στην αιτία και στο αποτέλεσμα τόσο του παθογενούς όσο και του ψυχογενούς χρόνιου πόνου και ότι η θεραπεία θα πρέπει να τους λάβει υπ’ όψιν. Ωστόσο θα πρέπει να δοθεί ταυτόχρονα έμφαση στο γεγονός ότι ο πόνος του ασθενούς είναι “πραγματικός”.

Ιατρικές παρεμβάσεις Τα αναλγητικά δεν Βοηθούν στις περισσότερες περιπτώσεις χρόνιου ψυχογενούς” πόνου. Επιπρόσθετα η κατάχρηση ουσιών και η εξάρτηση είναι συχνά μεγάλα προβλήματα των ασθενών αυτών.
Τα ηρεμιστικά και τα αγχολυτικά δεν ωφελούν ιδιαίτερα και συχνά δημιουργούν πρόβλημα με τη συχνή κατάχρηση, την κακή χρήση και τις παρενέργειες. Τα αντικαταθλιπτικά όπως η αμιτρυπτιλίνη η ιμιπραμίνη και η δοξεπίνη είναι πιο χρήσιμα. Παραμένει ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα αν τα αντικαταθλιπτικά ελαττώνουν τον πόνο μέσω της αντικαταθλιπτικής τους δράσης ή ασκούν μια ανεξάρτητη άμεση αναλγητική δράση (πιθανόν διεγείροντας τις προσαγωγές ανασταλτικές οδούς του πόνου)
Η βιοανάδραση μπορεί ν’ αποβεί, σχετικά χρήσιμη. ιδιαίτερα στην ημικρανία, στον μυοσυνδεσμικό πόνο και σε καταστάσεις μυϊκής τάσης. όπως στις κεφαλαλγίες τάσεως. Η ύπνωση. ο διαδερμικός νευρικός ερεθισμός και ο ερεθισμός της σπονδυλικής στήλης έχουν χρησιμοποιηθεί επίσης. Οι νευρικοί αποκλεισμοί και οι χειρουργικές εξαιρέσεις είναι αναποτελεσματικοί στους περισσότερους ασθενείς, αφού ο πόνος επιστρέφει μετά 6-18 μήνες.

Προγράμματα ελέγχου του πόνου : Μερικές φορές μπορεί να είναι απαραίτητο να πάρουμε τον ασθενή απ’ το συνηθισμένο περιβάλλον του και να τον τοποθετήσουμε σ’ ένα πρόγραμμα ελέγχου του πόνου νοσηλεύοντας τον. Αυτές οι πολυδιάστατες μονάδες πόνου χρησιμοποιούν πολλές διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις. όπως γνωσιακή. συμπεριφεριολογική και ομαδική θεραπεία. Προσφέρουν εκτεταμένη εκπαίδευση. διδάσκουν τεχνικές χαλάρωσης. δίνουν έμφαση στην βελτιωμένη φυσική κατάσταση με τη φυσική αγωγή και άσκηση και προσφέρουν επαγγελματική αξιολόγηση και αποκατάσταση. Διαγιγνώσκονται και αντιμετωπίζονται οι συνυπάρχουσες ψυχικές διαταραχές και οι ασθενείς που είναι εθισμένοι στα αναλγητικά και στα υπνωτικά αποτοξινώνονται. Γενικά τα προγράμματα τέτοιου είδους αναφέρουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Επίλογος
Ο κλινικός γιατρός πρέπει πάντα να έχει κατά νου τον ψυχογενή πόνο, όταν αντιμετωπίζει σύνδρομα πόνου χωρίς βιολογικό υπόστρωμα, ή αδυναμία καταστολής του πόνου ακόμα και αν υπάρχει βιολογική αιτία. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για την ψυχολογική διάσταση του πόνου, το ενόχλημα του να γίνεται σεβαστό και να αντιμετωπίζεται ως απόλυτα πραγματικό και η παραπομπή του στον ψυχίατρο να γίνεται με κατάλληλη προετοιμασία (ίσως με το να του αφιερώσουμε λίγη ώρα παραπάνω στο ραντεβού και να τον παροτρύνουμε να μας μιλήσει και για τα υπόλοιπα προβλήματα του), διότι το στίγμα της ψυχολογικής διαταραχής είναι ακόμα ισχυρό στην ελληνική κοινωνία. Πολλοί ασθενείς ενώ είναι έτοιμοι να δεχτούν και τις πιο σοβαρές διαγνώσεις που θα αιτιολογούσαν την συμπτωματολογία τους, δυσκολεύονται πολύ να αποδεχθούν την ψυχολογική παράμετρο των συμπτωμάτων τους, γίνονται αρνητικοί και δύσπιστοι, πιστεύουν ότι ο γιατρός τους είναι απλώς ανίκανος να βρει «τι έχουν και πονούν», καταφεύγουν σε άλλους γιατρούς, υποβάλλονται σε σωρεία νέων εξετάσεων και αναποτελεσματικών θεραπειών και τελικά απογοητεύονται. Αλλά ακόμα και αν δεχτούν την ψυχολογική διάσταση του πόνου, αρκετοί ασθενείς θα το αντιμετωπίσουν ενοχικά (λες και ευθύνονται για τα ψυχολογικά τους προβλήματα) ή μοιρολατρικά. Ο χρόνιος ψυχογενής πόνος είναι αντιμετωπίσιμος αρκεί να αναγνωρισθεί και να αντιμετωπιστεί έγκαιρα και με κατάλληλη φαρμακοθεραπεία και ψυχοθεραπεία.